Учебная программа по разделу "ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ С ОСНОВАМИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ"

6. Эпидемиологические исследования

Термин «эпидемиологические исследования» и его синонимы (эпи­демиологическая диагностика, эпидемиологический анализ, эпидемиоло­гическое расследование), отражающие познавательную деятельность в эпидемиологии.

Показатели, используемые в эпидемиологических исследованиях

Измерение заболеваемости. Абсолютные и относительные величины. Обязательные наименования величин заболеваемости - нозоформа, время и место возникновения болезни, группа населения, размерность. Общие (грубые) и специальные (групповые) величины.

Интенсивные показатели заболеваемости, их кумулятивный характер. Показатель заболеваемости (первичной заболеваемости, инцидентности, incidence rate) и его разновидности - показатель "человек-время" (per­son-time incidence rate), показатель очаговости (первичной attack rate) и показатель вторичной очаговости (secondary attack rate). Показатели превалентности (распространенности, болезненности, prevalence rate) - моментный и за период. Взаимосвязи и соотношение с показателем инци­дентности. Формулы расчета, возможность создания различных распреде­лений показателей из одного и того же общего числа заболевших (одного целого), независимость интенсивных показателей друг от друга, эпиде­миологический смысл, область применения.

Влияние на величину различных показателей объективных и субъек­тивных факторов. Стандартизация показателей. Экстенсивные показатели, формулы расчета, возможность создания различных распределений из од­ного и того же числа заболевших (одного целого), взаимозависимость до­лей одного целого, область применения, эпидемиологический смысл, ти­пичные ошибки, их интерпретации.

Сравнительная характеристика свойств и возможностей интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости. Показатели наглядности, способы расчета, область применения. Сравнение показателей. Предвари­тельные и статистически обоснованные выводы о различии показателей заболеваемости. Различные уровни доверия, используемые в эпидемиоло­гии. Различные методы оценки достоверности различий сравниваемых показателей (сравнение доверительных границ, расчет критерия t и др.). Эпидемиологическая интерпретация выводов о наличии (отсутствии) су­щественных различий показателей заболеваемости.

"Абсолютное" сравнение (разность показателей). Область применения и эпидемиологический смысл термина «атрибутивный риск» (абсолют­ный, добавочный, избыточный риск, разница рисков, attributable risk, risk difference)».

Относительное сравнение (отношение показателей). Область приме­нения, эпидемиологический смысл термина: «относительный риск» (ко­эффициент риска отношение рисков, relative risk, risk ratio).

Этиологическая доля (etiological fraction) или атрибутивная фракция (доля, пропорция, attributable proportion) способ расчета, эпидемиологиче­ский смысл.

Атрибутивный (добавочный) риск для популяции, или популяционный атрибутивный риск (добавочный, population attributable risk). Способ рас­чета, значение для здравоохранения.

Способы отображения эпидемиологических данных. Таблицы, прави­ла их построения. Линейные диаграммы (графики), показания к использо­ванию арифметической и (или) полулогарифмической шкалы, правило «золотого сечения», сравнительная характеристика графиков, выполнен­ных с использованием арифметической и полулогарифмической шкалы. Другие виды диаграмм - гистограммы, дискретные и круговые диаграммы, картограммы, картодиаграммы, область применения.

Описание изучаемых явлений, объяснение выявленных проявлений, прогноз, оценка потенциальной эффективности препаратов, методов и схем, предлагаемых для лечения и профилактики болезней, оценка каче­ства и эффективности проводимых профилактических и противоэпидеми­ческих мероприятий как цели эпидемиологических исследований.

Информационное обеспечение эпидемиологических исследований, полнота и достоверность информации как критерии ее качества. Источни­ки информации о заболеваемости.

Термин «определение случая» (определение стандартного случая_, определение случая данной болезни), его смысл и необходимость исполь­зования. Получение данных о заболеваемости населения из первичной ме­дицинской документации и учетно-отчетных форм. Методы непосредст­венного сбора информации. Источники демографических данных. Данные о биологических, социальных и природно-климатических факторах, влияющих на заболеваемость населения. Различные виды наблюдения (мониторинга) за активностью факторов среды, использование данных. Прочие источники информации. Автоматизация процесса сбора, обработ­ки и передачи информации.

Диагностическая техника как знание и умение использовать статисти­ческие методы выявления и оценки особенностей изучаемых явлений. Возможность использования вычислительной техники для обработки ин­формации.

Диагностическое мышление как основа выдвижения гипотез о при­чинно-следственной связи факторов риска и заболеваемости. Основные составляющие диагностического мышления: знание логики - науки о пра­вильном мышлении, знание общей и частной эпидемиологии; не только умение, а навык использования имеющихся знаний. Роль опыта в работе эпидемиолога.

Дизайн и основы организации эпидемиологических исследований

Характерные черты (особенности проведения) эпидемиологических исследований. Наблюдательные и экспериментальные, описательные и аналитические (случай-контроль, когортные, экологические), сплошные и выборочные, рутинные и специальные, одномоментные (поперечные) и продольные (продолжительные), ретроспективные и проспективные, поле­вые и клинические, ориентировочные (пробные, пилотажные, зондажные). Другие термины, используемые для обозначения некоторых особенностей эпидемиологических исследований. Невозможность, используя один тер­мин, описать все особенности проведения эпидемиологического исследо­вания. Возможные сочетания различных характерных черт в конкретном исследовании.

Принципиальная схема организации исследования, его основные эта­пы, их содержание.

Описательные эпидемиологические исследования

Описательные исследования - самостоятельный тип и составная часть аналитических эпидемиологических исследований, проводимые с целью выявления проявлений заболеваемости. Проявления заболеваемости как особенности распределения частоты заболеваний, сгруппированных с уче­том различных группировочных признаков - нозоформы, времени, места (территории) возникновения (регистрации) заболевания, индивидуальных признаков больных (признаков «лица»).

Неразрывная связь их признаков. Элидемиологический смысл необходимости разнообразной группировки показателей забо­леваемости. Ретроспективный эпидемиологический анализ, содержание базового варианта  описательного этапа.

Проявления заболеваемости во времени, методы их выявления и оцен­ки.

Распределение годовых показателей заболеваемости. Необходимая информация, особенности графического отображения. Многолетняя тен­денция, методы выявления и оценки ее достоверности и выраженности. Относительно равномерное и неравномерное распределение заболеваемо­сти по годам, беспорядочные и упорядоченные циклические колебания, периодичность и ее параметры, методы выявления и оценки. Прогноз за­болеваемости на следующий год, «пороговые уровни». Оценка заболевае­мости отчетного года, критика оценки «по сравнению с показателем про­шлого года и со средней заболеваемостью за период», необходимость сравнения с пороговыми прогностическими величинами и с заболеваемо­стью на других территориях. Интерпретация различных проявлений мно­голетней динамики заболеваемости.

Распределение месячных показателей заболеваемости. Необходимая информация, особенности иллюстрации. Внутригодовая динамика и структура, относительно равномерное и неравномерное помесячное рас­пределение, нерегулярные и сезонные подъемы заболеваемости. Типовые (средние) кривые годовой динамики, методы расчета, ограниченность их применения. Фоновая, сезонная и вспышечная заболеваемость, их влияние на формирование различных проявлений динамики годовых показателей заболеваемости.

Универсальность методов анализа многолетней и внутригодовой годо­вой динамики и структуры при изучении как общих, так и специальных (групповых) показателей заболеваемости.

Другие интервалы времени (недели, дни, часы). Показания к примене­нию, необходимая информация, особенности иллюстрации, возможные проявления заболеваемости, методы их выявления и оценка. Методы рас­чета и использование фоновых показателей для динамического контроля заболеваемости. Критика термина "нормативная" заболеваемость.

Динамика и структура заболеваемости отдельных групп населения, выделенных по индивидуальным признакам. Наличие существенных раз­личий в динамике, уровне заболеваемости и удельном весе заболеваний - обязательная (независящая от болезни) особенность распределения забо­леваемости различных групп населения. Необходимая информация. Осо­бенности табличной и графической иллюстрации. Изучение участия от­дельных групп в формировании проявлений многолетней годовой динами­ки общих показателей.

Ранжирование групп населения по риску заболеть. Использование для
сравнения средних и прогностических интенсивных показателей, приоритет последних. Распределение групп населения по вкладу в общую заболеваемость. Экстенсивные групповые средние и прогностические величины. Ранжирование  экстенсивных   показателей.   Возможность   суммирования рангов интенсивных и экстенсивных показателей и определения эпидемиологической значимости различных групп населения. Интерпретация результатов сравнительной оценки проявлений заболеваемости различных
групп населения.

Динамика и структура заболеваемости групп населения, выделенных по признаку территории (места) возникновения заболеваний. Способы де­ления территорий - по административным границам, по территории об­служивания ЛПУ, по социальным и природным признакам, по действию факторов риска и др. Применение методов сравнительного анализа заболе­ваемости различных групп населения, выделенных по индивидуальным признакам, для изучения особенностей территориального распределения заболеваемости. Сравнение территорий по уровню заболеваемости, ис­пользование для сравнения средних и прогностических показателей, приоритет последних. Интерпретация полученных результатов.

Аналитические исследования

Цели и различные особенности проведения аналитических исследова­ний, обязательность выделения опытной и контрольной групп, их другие названия. Два возможных направления поиска причины - «от причины к следствию» и «от следствия к причине». Критерии доказательства причин­но - следственной связи (причинной ассоциации) фактора риска и болезни (заболеваемости) и ее исходов.

Сплошные и выборочные исследования, методы формирования репре­зентативных выборок. Наблюдательные и экспериментальные исследова­ния, их цели.

Выявление и оценка факторов риска

Наблюдательные исследования - когортные, "случай-контроль" и экологические, общность их цели — выявление причин возникновения и распространения болезни. Использование терминов «ретроспективный» и проспективный».

Когортное исследование  как лучшая замена эксперимента.  На­правление поиска причины - «от причины к следствию». Характер получаемых данных - частота заболеваний в опытной и контрольной группах. Особенности организации и  примеры  проведения ретроспективных (по исторической когорте) и проспективных, сплошных и выборочных, науч­ных и рутинных когортных исследований.

Оценка результатов, по величине относительного, абсолютного риска и этиологической доле, критерию «хи-квадрат» и коэффициенту корреляции Пирсона, использование таблицы «два на два» для расчета этих величин. Область применения когортных исследований, их достоинства и недос­татки.

Изучение этиологии болезней с помощью исследований «случай-контроль». Направление поиска - «от следствия к причине», использова­ние только ретроспективной информации. Сплошные и выборочные, поле­вые и клинические варианты. Характер получаемых данных - частота встречаемости фактора риска в опытной и контрольной группах. Последо­вательность основных действий - определение популяции для отбора вы­борки и последующего формирования из нее опытной и контрольной групп; их формирование; сбор анамнестических данных о воздействии факторов риска на лиц опытной и контрольной групп; статистическая и логическая оценка результатов. Способы формирования опытных и кон­трольных групп, низкая вероятность получения репрезентативных данных. Таблица «два на два», ее использование для оценки отношения шансов (отношения вероятностей), критерия «хи-квадрат» и коэффициента корре­ляции Пирсона. Интерпретация выводов. Область применения, достоинст­ва и недостатки.

Экологические исследования. Объект исследования, официальный ха­рактер ретроспективной информации, область применения, достоинства и недостатки.

Ретроспективный эпидемиологический анализ инфекционной заболе­ваемости. Особенности проведения в зависимости от «управляемости» инфекции.

Экспериментальные исследования. Общенаучные требования, предъ­являемые эксперименту. Некорректность термина «естественный экспери­мент». Общие принципы проведения рандомизированных контролируе­мых испытаний.

Основные программы в области охраны здоровья населения. Глобаль­ные, национальные (федеральные), региональные и местные профилакти­ческие программы. Глобальная программа иммунизации, глобальная стра­тегия по достижению «здоровья для всех», глобальная программа по ВИЧ инфекции, по ликвидации полиомиелита. Программы Европейского ре­гионального бюро ВОЗ по снижению заболеваемости и смертности насе­ления. Федеральные (национальные) целевые программы "Здоровье насе­ления России", "Вакцинопрофилактика", "Охрана территории России от завоза и распространения особо опасных инфекционных болезней людей, животных и растений, а также токсических веществ", "Программа по пре­дупреждению распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека", "Программа ликвидации полиомиелита в РФ", "Развитие Государственной санитарно - эпидемиологической служ­бы" и др.

Местные программы оздоровления окружающей среды и охраны здо­ровья населения. Основные этапы программной деятельности. Принципы построения систем надзора (мониторинга) и контроля (управления) забо­леваемости населения.

Необходимость реальных и эффективных действий по профилактике неинфекционных болезней - одна из основных задач современного здра­воохранения. Роль эпидемиологии в организации и функционировании системы профилактики неинфекционных болезней. Уровни профилактики - премордиальный, первичный, вторичный и третичный: их цели, содер­жание, стратегия проведения. Факторы, определяющие потенциальную и реальную эффективность профилактики на различных уровнях.

Результаты эпидемиологических исследований на популяционном уровне как основа разработки профилактических программ разной направ­ленности и содержания. Три уровня профилактики: первичный (причин­ные факторы), вторичный (ранняя диагностика и лечение болезни) и тре­тичный (реабилитационный).

Оценка эффективности и безопасности профилактических средств и мероприятий

История клинических испытаний. Первое клиническое контроли­руемое испытание потенциальной эффективности дифтерийной сыворотки (Йоханнес Андреас Гриб Фибигер, 1897 г.). Первое полевое контролируе­мое испытание потенциальной эффективности цельноклеточной вакцины против коклюша (Торвальд Мадсен, 1923-1924 гг.). Разработка метода рандомизации для клинических испытаний (Брадфорд Хилл). Первое ран­домизированное клиническое испытание (РКИ) эффективности стрепто­мицина (1947-1948гг.) РКИ - «золотой» стандарт экспериментальных ис­следований по оценке потенциальной эффективности препаратов (лечеб­ных и профилактических).

Рандомизированные клинические контролируемые испытания (изучение эффекта вмешательств) - надежный «золотой» стандарт экспе­риментальных исследований по оценке потенциальной эффективности предлагаемых препаратов, методов, схем лечения и диагностики. Цели клинических испытаний. Оценка безопасности и эффективности. Дейст­венность (потенциальная эффективность) - способность вмешательства предотвращать нежелательные исходы (болезнь, смерть, инвалидизация и др.) в условиях контролируемого эксперимента. Собственно эффектив­ность (реальная эффективность) - способность вмешательства достигать тех же целей в условиях обычной практики. Внутренняя и внешняя досто­верность РКИ. Формирование выборки. Рандомизация как способ избе­жать ошибки при формировании опытной и контрольной групп, методы рандомизации. Организация контролей - слепой и двойной слепой опыт (метод). Особенности наблюдения.

Использование таблицы «два на два» для расчета величин, характери­зующих потенциальную эффективность изучаемого воздействия. Надеж­ность полученных данных. Параллельные и кооперативные исследования.

Фазы клинических испытаний (КИ). Особенности проведения КИ вакцин и других иммунобиологических препаратов (сыворотки, интерфероны, иммуноглобулины), а также лекарственных средств.

Рандомизированные полевые контролируемые испытания - единственный способ получения достоверных и надежных данных о по­тенциальной эффективности профилактических (противоэпидемических) средств и мероприятий. Выбор изучаемых критериев эффективности. Оп­ределение генеральной совокупности (популяции) для формирования вы­борки, рандомизация при формировании опытной и контрольной групп. Период наблюдения. Организация контролей. Использование таблицы «два на два» для оценки результатов. Индекс эффективности и показатель защищенности. Надежность полученных данных.

Оценка эффективности диагностических и скрининговых тестов

Скрининг - как основной метод выявления своевременно нераспо­знанных болезней и состояний "предболезни" с помощью скрининговых тестов. Сплошные и выборочные варианты скрининга. Скрининговые тес­ты: определение понятия, требования, предъявляемые к гестам. Примене­ние таблицы «два на два» для оценки чувствительности, специфичности, положительного и отрицательного прогностического значения тестов. Критерии целесообразности применения скрининга. Систематические ошибки и их преодоление. Клиническое и эпидемиологическое значение скрининговых тестов.

Определение понятий диагностический и скрининговый тест. Пред­назначение диагностических (установление диагноза и выбора терапии) и скрининговых тестов (раннее выявление заболевших и проведения вто­ричной профилактики).

Использование экспериментальных исследований для оценки диагностических и скрининговых тестов. Особенности организации исследования для оценки диагностических тестов.

Основная схема испытания диагностического теста. «Золотой стандарт» - наиболее точный диагностический тест. Понятие «референт­ный тест». Формирование выборки. Критерии включения и исключения. Согласие пациента. Обследование пациентов при помощи испытуемого теста и референтного теста. Особенности «ослепления». Оценка результа­тов испытания. Оценка безопасности теста. Оценка экономической эффек­тивности теста.

Схема испытания эффективности и безопасности скрининговой программы. Рандомизированное полевое испытание. Формирование вы­борки среди лиц, не имеющих симптомов болезни.

Согласие участников. Рандомизации при формировании основной и контрольной групп. Проведение скринингового исследования и после­дующего вмешательства в основной группе и отсутствие скрининга и при­менение тактики «по обращаемости» в контрольной группе. Оценка эф­фективности и безопасности скрининговой программы. Чувствительность, специфичность и валидность диагностических критериев и их влияние на полноту выявления больных инфекционными и неинфекционными болез­нями. Виды валидности. Критерии валидности. Показатели, характери­зующие валидность теста. Характеристические кривые (графическое от­ражение отношения между чувствительностью и специфичностью теста).

Принципы использования чувствительных и специфичных тес­тов для установления диагноза и проведения скрининга. Понятие «вос­производимость» (надежность) диагностического теста и скринингового теста. Причины, определяющие вариабельность измерения у различных исследователей и различие между измерениями, сделанными одним и тем же исследователем в разное время.

Потенциальные ошибки различных эпидемиологических исследований

Виды ошибок. Случайные ошибки, определение понятия, происхож­дение и пути их минимизации. Систематические ошибки (смещение ре­зультатов), определение понятия, разновидности. Смещения, обусловлен­ные отбором (ошибки репрезентативности). Смещение, обусловленное измерением (ошибки информации) основные источники. Смещение, обу­словленное влиянием смешивающих факторов (смешивание). Сравнение вероятности появления различных ошибок в когортных, "случай-контроль" исследованиях и рандомизированных контролируемых испыта­ниях. Пути минимизации систематических ошибок.

Надежность (правильность) результатов эпидемиологических иссле­дований как соответствие полученных данных о причинной ассоциации истинным причинно следственным отношения между воздействием (фактор риска, препарат и т.д.) и следствием (болезнь, смерть, выздоров­ление и пр.). Точность и достоверность как составляющие надежности. Представление о внутренней достоверности, ее оценка и возможность уве­личения. Различные сочетания точности и внутренней достоверности в одном исследовании. Невозможность экстраполяции данных конкретного исследования на всю популяцию. Внешняя достоверность (обобщаемость), как характеристика возможности применения эпидемиологических данных в отношении всего изучаемого явления, ее зависимость от результатов се­рии эпидемиологических исследований. Сравнение различных типов ана­литических исследований по надежности их результатов.

Результаты эпидемиологических исследований как основа разработ­ки эффективных мер по борьбе и профилактике заболеваний и оценки ка­чества и эффективности применяемых мер борьбы и профилактики. Важ­ность эпидемиологических исследований в формировании государствен­ной политики в области охраны здоровья населения.

 

Правовые и этические аспекты проведения эпидемиологических исследований

Международные принципы этики эпидемиологических исследова­ний. Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, ее ос­новные принципы. Развитие правовых и этических норм медицинских ис­следований в последующих документах.

Требования к медицинским публикациям. Информационные системы в медицине. Базы данных.

Источники доказательной информации. Общая структура научного сообщения. Реферат. Введение (история вопроса; обоснование исследова­ния). Методы исследования (организация исследования; изучаемая выбор­ка; вмешательство; распределение вмешательств; список осложнений; ста­тистический анализ данных). Результаты исследования. Обсуждение. Вы­воды. Литература. Требования к составлению данных разделов. Алгоритм оценки научной публикации.

Информационные системы в медицине (ИС). Модели информаци­онных систем. Медицинские серверы. Примеры информационных систем в эпидемиологии (WHOSIS (WHO Statistical Information System), Health Met­rics Network, VAERS др.)

Базы данных (БД), определение, классификация. Два вида баз дан­ных: реляционные и постреляционные (документно-ориентированные). Информационные технологии. Обмен данными. Информационные пото­ки. Управление информационными потоками. Электронные источники доказательной информации. Носители. Сети. Доступ. Подписка. Обновле­ние.

Поиск информации. Поисковые системы (OVID, Silver Platter). Руб­рикаторы (MeSH). Стратегии формирования поискового запроса в различных поисковых системах и базах данных в зависимости от типа клинического вопроса. Стратегии для поиска рандомизированных клинических испытаний, систематических обзоров, диагностических тестов, этиологических факторов, прогноза развития болезни, исходов лечения клинических руководств, про­филактических программ с доказанной эффективностью, разрабатываемые центрами доказательной медицины Великобритании, Канады, США и других стран.

Содержание и характеристики баз данных, содержащих сведения по доказательной медицине. Принципы Кохрановского сотрудничества. Кохрановская библиотека.