Методическая разработка по теме "Управление эпидемиологической деятельностью"

1. Основные составляющие управления эпидемиологической деятельностью

Любая деятельность, в том числе эпидемиологическая, включает научную и практическую составляющие. Достижение эпидемиологического благополучия населения зависит от деятельности разных организаций и учреждений. В связи с этим проведение эпидемиологических исследований и профилактических мероприятий - задача многих организаций и учреждений научной и практической направленности.

Рутинные эпидемиологические исследования проводят органы и организации практического здравоохранения. Но в их проведении могут участвовать также научные учреждения, и, напротив, к научным исследованиям могут привлекаться организации практического здравоохранения. Практическую деятельность можно разделить на управленческую и исполнительскую. Органы и организации практического здравоохранения эпидемиологического профиля ведут только управленческую деятельность. Исполнительскую деятельность осуществляет большое количество медицинских и немедицинских организаций и учреждений.

С позиции теории управление - это процесс организации, мотивации и контроля, необходимый для достижения цели организации (или выполнение определенных функциональных направлений деятельности). Организовать, значит, - создать адекватную структуру.

Процесс управления состоит из реализации трех основных циклов: информационного, аналитического (логико-мыслительного) и организационного.

Основные составляющие управления:

- организационная структура управления;

- функциональные направления деятельности;

- организационная форма управления.

2. Организационная структура системы управления здоровьем населения

Система управления здоровьем населения - это совокупность медицинских и немедицинских организаций и учреждений, объединенных в систему общей целью. Конечной целью системы управления здоровьем населения является профилактика инфекционных и неинфекционных болезней. Для инфекционных болезней эту конечную цель можно конкретизировать - это снижение заболеваемости, предупреждение возникновения случаев болезней и ликвидация отдельных нозологических форм.

На сегодня система управления здоровьем населения представляет собой совокупность линейно-функциональных структур, что создает определенные сложности в реализации профилактической и противоэпидемической деятельности.

Из медицинских учреждений, входящих в систему управления здоровьем населения, центральное место занимает санитарно-эпидемиологическая служба (Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) и ФБУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии»). Кроме этого в систему управления здоровьем населения входят и другие учреждения здравоохранения, которые выполняют исполнительскую деятельность, проводят противоэпидемические мероприятия - это больницы, амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры.

Кроме учреждений практического здравоохранения, система управления здоровьем населения включает научные учреждения и учебные заведения.

Из немедицинских учреждений в системе особое место занимают те, от деятельности которых зависит эпидемиологическое благополучие населения: организации, отвечающие за обеспечение населения доброкачественной водой, продуктами питания, очистку территории. В систему можно включить также детские образовательные заведения и школы, поскольку от правильной организации в них санитарно-гигиенического, противоэпидемического режимов и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий зависит уровень заболеваемости детей инфекционными и неинфекционными болезнями.

Эффективная деятельность системы невозможна без органов исполнительной, законодательной, судебной власти, внутренних дел. В систему можно включить и население, ведь от уровня его медицинской грамотности и соблюдения рекомендаций по профилактике болезней в большой степени будет зависеть уровень заболеваемости инфекционными и неинфекционными болезнями.

В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) и ФБУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» входит два основных блока: санитарногигиенический и эпидемиологический. Организационная структура ТУ Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центры гигиены и эпидемиологии» и их эпидемиологических блоков на разных территориях различается.

Организационная структура эпидемиологического блока Территориального управления Роспотребнадзора по Москве:

• Отдел эпидемиологического надзора.

• Отдел надзора за особо опасными инфекциями.

• Отдел социально-гигиенического мониторинга.

• Отдел надзора за ЛПУ.

Эпидемиологический блок ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Москве включает:

• Эпидемиологический отдел, который состоит из противоэпидемического отделения, отделения медицинской паразитологии и отделения профилактики особо опасных инфекций.

• Отдел государственной регистрации заболеваний.

• Отдел социально-гигиенического мониторинга.

• Отдел организации дезинфекционных мероприятий.

• Лабораторию, куда входят отделение санитарной бактериологии, эпидемиологической бактериологии с группой молекулярных исследований, отделение особо опасных инфекций, отделение вирусологии с группой по диагностике СПИДа, отделение паразитологии.

Нужно отметить, что организационная структура органов практического здравоохранения в последнее время претерпевает существенные изменения. Реформирование организационных структур управления эпидемиологической деятельностью, возможно, будет продолжаться и в будущем.

3. Функциональные направления эпидемиологической деятельности

Важная составляющая управления - функциональные направления деятельности. Как мы уже говорили, врачам-эпидемиологам присуща только управленческая деятельность. Функциональными направлениями, осуществляемыми врачами-эпидемиологами, выступают следующие виды деятельности:

- аналитическая (эпидемиолого-диагностическая);

- организационная деятельность и планирование;

- консультативно-методическая;

- контрольная.

4. Аналитическая (эпидемиолого-диагностическая) деятельность

Аналитическая (эпидемиолого-диагностическая) деятельность подразумевает проведение различных эпидемиологических исследований и является основной в эпидемиологической деятельности. Во многих странах это единственный вид деятельности, который выполняют эпидемиологи. Эффективность всех других видов деятельности напрямую зависит от качества проведенных эпидемиологических исследований и достоверности полученных результатов. Без надлежащего эпидемиологического обоснования, правильно поставленного диагноза невозможна реализация профилактических программ.

Сегодня широко используют различные термины для обозначения эпидемиолого-диагностической деятельности: эпидемиологические исследования, эпидемиологический метод исследования, эпидемиологическая диагностика. Все они имеют право на существование, но в России традиционно применяют введенное В.Д. Беляковым понятие «эпидемиологическая диагностика».

Под эпидемиологической диагностикой принято понимать практическое применение эпидемиологических исследований с целью определения закономерностей развития заболеваемости и выявление причин формирования заболеваемости.

По мнению В.Д. Белякова (1989), общий алгоритм эпидемиологической диагностики включает:

- оценку проявлений эпидемического процесса в зависимости от территории, среди различных групп населения и во времени (обнаружение территорий, групп населения, отдельных коллективов риска и времени риска);

- выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, факторов социальной и природной среды, включая качество и эффективность профилактической работы, определяющих проявления эпидемического процесса (формулирование гипотез о факторах риска);

- проверку сформулированных гипотез и расшифровку механизма причинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости, достаточных для назначения эффективных в данной обстановке противоэпидемических мероприятий;

- ближайший и/или отдаленный прогноз заболеваемости, оценку достоверности гипотез о факторах риска по эффекту (экспериментальное доказательство гипотез), определение эпидемиологической, социальной и экономической эффективности мер профилактики (оценка затрат и выгод). По аналогии с клинической диагностикой можно выделить три раздела эпидемиологической диагностики:

1) семиотику;

2) диагностическую технику;

3) эпидемиолого-диагностическое (аналитическое) мышление. Понятие «семиотика» в клинике обозначает совокупность симптомов и синдромов, характерных для различных болезней. В эпидемиологии, как правило, не пользуются термином «семиотика», который заменяют понятием «проявления заболеваемости». Под проявлениями заболеваемости, как уже говорилось в предыдущих главах, понимают распределение заболеваемости во времени, среди различных групп населения и по территории.

Диагностическая техника в клинике - это набор клинических, инструментальных и лабораторных методов, используемых для постановки клинического диагноза.

В эпидемиологии под диагностической техникой понимают статистические и логические методы, используемые для выявления проявлений заболеваемости и определения причин, их обусловливающих.

Диагностическая техника представляет собой совокупность технических приемов, позволяющих распознавать проявления эпидемического процесса. Для этих целей существуют основные технические приемы:

- организация сбора эпидемиологической информации;

- учетно-отчетные формы, содержащие сведения об инфекционных болезнях;

- статистическая обработка данных о заболеваемости;

- учет степени влияния социальных и природных условий на заболеваемость;

- учет данных лабораторных исследований: биологические свойства возбудителей, иммуноструктура населения и т.д.;

- построение таблиц, рисунков, графиков, картограмм.

Кроме того, в качестве технических приемов можно использовать гигиенические, химические, бактериологические, клинические, инструментальные, санитарно-технические, метеорологические и другие методы. Основу же диагностической техники составляет статистическая обработка информации о заболеваемости, качество и полнота которой в значительной мере определяют эффективность эпидемиологической диагностики.

Клиническое мышление осуществляется на организменном уровне для постановки диагноза больному. Под эпидемиолого-диагностическим (аналитическим) мышлением понимают последовательность логических обоснований, которые обеспечивают выработку, проверку и доказательство гипотез об условиях и механизме развития эпидемического процесса при конкретной нозологической форме инфекционной болезни. Это наиболее важная и, как правило, наиболее сложная задача популяционных исследований. При обнаружении повышения частоты, с которой заболевание встречается в определенных группах населения, можно предположить возможное существование значимых причин и условий окружающей среды или индивидуальных факторов. Гипотезу можно проверить в ходе проведения будущих исследований, спланированных так, чтобы продемонстрировать, является ли выявленная зависимость стойкой и увеличивается ли частота, с которой регистрируется заболевание, пропорционально степени воздействия изучаемого фактора.

Конкретизация методических приемов эпидемиологического метода применительно к требованиям эпидемиологической диагностики позволяет выделить два основных вида рутинных эпидемиологических исследований, которые проводятся как научными учреждениями, так и практическими:

1. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости (изучение заболеваемости за прошедшее время)

2. Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости (изучение текущей заболеваемости за короткий промежуток времени).

Для диагностики определенных групп болезней и нозологических форм в разных социальных и природных условиях необходимо индивидуально сочетать различные приемы эпидемиологического метода исследования. Но при этом нужно учесть, что ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ - универсальные методы эпидемиологической диагностики. Без них невозможно провести комплексную эпидемиолого-диагностическую оценку.

Санитарно-эпидемиологическая служба наиболее широко использует описательные эпидемиологические исследования, которые выступают одним из инструментов в практической работе эпидемиолога по выявлению особенностей проявлений заболеваемости. Эти исследования повседневные, рутинные, проводятся в рамках эпидемиолого-диагностической (аналитической) функции управленческой деятельности. В России санитарно-эпидемиологическая служба в практической деятельности традиционно занималась инфекционными болезнями. Однако уже с 50-х годов прошлого века эту методику стали применять для изучения неинфекционной патологии. Массовое распространение психических, сердечнососудистых, онкологических, генетических заболеваний, сахарного диабета, алкоголизма и других дало возможность специалистам в этих областях оценить важность заболевания с точки зрения общественного здоровья, выявить группы риска и сформулировать гипотезы о факторах риска. Методики совершенствовались и уточнялись для решения конкретных задач, поставленных разными разделами медицины. На сегодняшний день этот метод изучения распределения заболеваемости неинфекционными болезнями можно считать рутинным и для специалистов конкретных медицинских направлений, и для санитарно-эпидемиологической службы.

4.1. Ретроспективный эпидемиологический анал

Ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА) - это анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости с целью обоснования перспективного планирования мероприятий. Описательный этап ретроспективного анализа заболеваемости является обязательным его элементом.

Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет выявить наиболее существенные и устойчивые закономерности в механизмах развития и проявлениях заболеваемости.

Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа служат исходными данными при перспективном долгосрочном планировании профилактических и противоэпидемических мероприятий. Кроме того, они используются для прогнозирования уровня заболеваемости, оценки качества и эффективности ранее предпринятых мер профилактики.

В практике здравоохранения цель РЭА - выявление и обоснование приоритетных проблем профилактики заболеваний.

При оценке проблем профилактики определяют значимость болезни или группы болезней с учетом различных критериев. Основополагающими критериями считают эпидемиологическую, социальную и экономическую значимость болезней.

Эпидемиологическая значимость. Оценку эпидемиологической значимости проводят по уровням заболеваемости и тенденции в многолетней динамике заболеваемости. При этом используют интенсивные показатели заболеваемости (инцидентности, превалентности) и экстенсивные в виде фактических, среднемноголетних и прогностических величин и показателей тенденции. По результатам исследований проводят оценку эпидемиологической обстановки (эпидемиологического благополучия территорий), составляют отчеты о состоянии здоровья населения (ежегодный Государственный доклад о состоянии здоровья населения).

Социальная значимость. Для оценки социальной значимости в качестве основного используют показатели смертности, поскольку они наиболее информативны в современной статистике, в отличие от случаев болезней, все случаи смерти подлежат обязательной регистрации. Используют показатели общей смертности и смертности среди различных возрастных групп. Менее информативны показатели инвалидизации и временной нетрудоспособности, так как напрямую зависят от целого ряда факторов экономического характера. В связи с этим они являются дополнительными для оценки социальной значимости и используются с определенной долей условности. Также для оценки социальной значимости берут показатели, которые характеризуют исходы болезни и связанный с ними показатель потерянных (недожитых) лет жизни. Социальную значимость оценивают еще и на основе совокупного ущерба наносимого здоровью населения: тяжести и продолжительности болезни, исходов болезни; учитывают дезорганизацию жизни и деятельности населения, например при проведении режимно-ограничительных мероприятий. Поскольку используемые критерии разнообразны и выражены в разных единицах измерения, а ряд из них не имеет количественных характеристик, социальный ущерб оценивают в относительных величинах.

Экономическая значимость определяется ущербом, который наносят болезни экономике страны, ограничивая трудовые ресурсы. Оценивают прямой и косвенный ущерб. Прямой ущерб - это затраты на обследование и лечение заболевших, выплаты по временной нетрудоспособности и инвалидности, пенсии и пособия в случае утери кормильца, затраты на профилактические и противоэпидемические мероприятия, научную разработку средств и методов борьбы с заболеваниями. Косвенный ущерб - стоимость «недополученной» продукции в результате нетрудоспособности по болезни и уходу за больным, инвалидности (исходя из средней длительности предстоящего нетрудоспособного периода), смерти. Для оценки экономической и социальной значимости болезней разработан экспресс-метод, в основе которого лежит использование «стандартных» величин социального и экономического ущерба, наносимого одним случаем заболевания. Показатели периодически пересматриваются.

В отношении актуальных групп и нозологических форм болезней выявляют особенности динамики и структуры заболеваемости с учетом времени, места возникновения заболевания и индивидуальных характеристик заболевших.

Ретроспективный эпидемиологический анализ проводят по следующим направлениям:

- анализ годовых показателей заболеваемости совокупного населения;

- анализ внутригодовых показателей заболеваемости совокупного населения;

- анализ заболеваемости социально-возрастных и профессиональных групп населения;

- выявление причин, определяющих развитие заболеваемости. Таким образом, в результате проведенного ретроспективного эпидемиологического анализа выявляют время риска, территорию риска и группы риска. Эти данные нужны для решения вопросов о том, где, когда и среди кого необходимо проводить мероприятия, а также для уточнения содержания проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

4.2. Оперативный эпидемиологический анализ

Оперативный эпидемиологический анализ позволяет вскрыть причины и условия возникновения заболеваемости в настоящее время, а также особенности развития заболеваемости. На основании полученных результатов анализа принимают текущие управленческие решения по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Оперативный эпидемиологический анализ - логическое продолжение ретроспективного эпидемиологического анализа. Если клиническое наблюдение включает динамическую оценку хода болезни и состояния больного, уточняющую лечение, то оперативный эпидемиологический анализ предполагает динамическую оценку состояния и тенденций развития заболеваемости, уточняющую направление профилактики. В оперативном эпидемиологическом анализе можно выделить два направления анализа поступающей и собираемой информации:

1) анализ информации, включающей косвенные признаки, по которым можно судить о вероятной тенденции развития эпидемического процесса;

2) анализ информации, включающей признаки, отражающие состояние и тенденции развития эпидемического процесса.

В процессе эпидемиологического анализа вырабатывается ориентировочный перечень обязательных данных, необходимых для обоснования предположений об условиях заболеваемости. При этом учитывают, что в ходе оперативного эпидемиологического анализа собирается и систематизируется информация, необходимая в последующем для ретроспективного эпидемиологического анализа.

Система оперативного эпидемиологического анализа на фоне результатов ретроспективного эпидемиологического анализа позволяет специалисту-эпидемиологу ориентировочно оценить обстановку сразу после получения информации о случае инфекционного заболевания. Однако формулируемая при этом гипотеза требует проверки и уточнения в процессе работы.

Оперативный эпидемиологический анализ проводят по следующим направлениям:

- слежение за заболеваемостью (эпидемиологический мониторинг);

- слежение за циркуляцией возбудителя (микробиологический мониторинг);

- слежение за иммунной структурой населения (иммунологический мониторинг);

- слежение за изменением социальных и природных факторов (социально-гигиенический мониторинг);

- обследование эпидемических очагов с одним и множественными случаями.

Слежение за заболеваемостью (эпидемиологический мониторинг) проводят на основании данных официальной регистрации. Появление заболеваний, и особенно их рост, является следствием событий, которые были значительно раньше. Их уже невозможно предотвратить, но можно ослабить действие. Поэтому в оперативном эпидемиологическом анализе важное место принадлежит слежению за заболеваемостью.

Слежение за циркуляцией возбудителя (микробиологический мониторинг) осуществляют на основе динамической оценки результатов лабораторных исследований. Эпидемиологи собирают разнообразную информацию о результатах лабораторных исследований материала, получаемого от больных, здоровых и из объектов внешней среды. В практической деятельности лабораторий обычно систематизируют результаты, полученные при проведении лабораторных исследований с диагностической целью, а также с профилактической целью и при обследовании людей, находящихся в эпидемических очагах (так называемых контактных лиц).

Слежение за иммунной структурой населения (иммунологический мониторинг) проводят при проведении оценки охвата прививками населения и на основе результатов серологического мониторинга за отдельными инфекциями.

Эпидемиологическое обследование очагов - всегда творческий процесс, органически связанный с эпидемиолого-диагностическим мышлением в ходе ретроспективного эпидемиологического анализа.

На основе всех собранных материалов формулируют окончательную гипотезу о механизме формирования эпидемического очага и в соответствии с этим определяют ориентировочные пространственные и временные границы очага. Пространственные границы очага определяются территориальными и социально-возрастными группами людей, в пределах которых возможна циркуляция возбудителя при данном механизме его передачи. Временные границы очага определяются особенностями жизнедеятельности возбудителя в специфической и неспецифической среде обитания.

Сформулированная гипотеза определяет направленность мероприятий по ликвидации очага в соответствии с его особенностями и имеющимися научно обоснованными средствами воздействия на него.

Наиболее сложным является эпидемиологическое обследование очага с множественными заболеваниями (вспышки, эпидемии). Каждый единичный случай антропонозного инфекционного заболевания возникает на фоне скрыто или явно протекающего эпидемического процесса. Поэтому обследование эпидемического очага в связи с возникновением случая инфекционного заболевания в принципе должно завершаться расшифровкой эпидемиологически связанных инфекционных состояний. Иногда эпидемиологическое обследование начинается тогда, когда в сходных условиях выявлено не одно, а несколько манифестных случаев инфекции.

В зависимости от характера очага, а также от квалификации, опыта и навыков врача, который проводит эпидемиологическое обследование, порядок работы может иметь те или иные особенности. Ориентировочные этапы обследования очага:

1) анализ динамики и структуры заболеваемости в очаге;

2) опрос и обследование больных и здоровых;

3) визуальную оценку и обследование объектов внешней среды;

4) формулирование гипотез о природе очага и обоснование мероприятий по его ликвидации.

Для анализа динамики заболеваемости (в зависимости от характера эпидемии и других обстоятельств) методом проб и ошибок выбирают удобный для анализа интервал распределения заболеваний. Оценивают гипотезы об одномоментности заражения, цепочке заражений или последовательности заражений от факторов передачи. Причинно-следственные связи выявляются с использованием метода сопутствующих изменений.

Распределение здоровых и больных в очаге по эпидемиологическим признакам производят разными путями. Как и при ретроспективном эпидемиологическом анализе, здесь может быть два подхода: эпидемиологический признак предшествует объясняющей его гипотезе, или гипотеза предшествует выделению эпидемиологического признака. В первом случае это могут быть территориальные или социально-возрастные группы населения, а внутри них - классы школы или группы детского дошкольного учреждения. Во втором случае можно попытаться разделить людей на группы по предполагаемым условиям заражения, например использованию и неиспользованию подозреваемой пищи или воды, или по риску заболевания при относительно равных условиях заражения (например, привитые и непривитые). В каждой выделенной по тому или иному признаку группе определяют показатель заболеваемости и различия в уровнях заболеваемости. Методом различия и сходства устанавливается возможная связь выявленных различий (сходства) с вероятными условиями заражения или риска заболевания.

Важным эпидемиологическим признаком является характеристика возбудителя, выделяемого в очаге. Опрос больных и здоровых, а также визуальное наблюдение и лабораторное исследование объектов внешней среды преследуют цель подтвердить или опровергнуть гипотезу, сформулированную при анализе динамики и структуры заболеваемости в период вспышки. Так, если предполагается водный характер эпидемии, опрос больных и здоровых (по методу случай- контроль) позволяет установить, кто и как часто пил воду из подозрительного источника, лабораторно проверяется качество воды, выявляются условия попадания возбудителя в воду. Предположение о пищевом заражении требует, во-первых, опроса больных и здоровых о порядке питания; во-вторых, обследования условий питания, приведших к попаданию возбудителя на пищу (зараженный работник питания, мухи, инфицированная вода). Методом согласования выявленных нарушений с результатами анализа динамики и структуры заболеваемости устанавливаются причинно-следственные связи.

При подведении итогов обследования очагов учитывают научные данные об их природе.

4.3. Оценка качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий

Для назначения профилактических и противоэпидемических мероприятий нужно иметь данные об их качестве и эффективности.

Качество противоэпидемических мероприятий - соответствие стандартам их проведения. Стандарты проведения мероприятий разрабатывают на основе проведенных эпидемиологических исследований. Соответствие качеству проводится в рамках практической эпидемиологической деятельности.

Эффективность противоэпидемических мероприятий - эффект, который получается в результате проведения мероприятий.

Эффективность мероприятий подразделяют на потенциальную (максимально достижимый эффект от проводимых мероприятий на данном уровне развития науки) и реальную (эффект, который есть на практике).

Эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий оценивают в научных эпидемиологических исследованиях. Прежде всего специально организовывают эпидемиологические исследования для оценки эффективности мероприятий, которые проводят с использованием препаратов (иммунобиологических, лекарственных, дезинфекционных).

Потенциальную эффективность оценивают в ходе проведения научных эпидемиологических исследований (рандомизированное полевое исследование). По организации исследование по оценке потенциальной эффективности является когортным. Формируются две равнозначные группы: в одной проводят мероприятия, в другой - нет.

Реальная эффективность оценивается при проведении сплошного полевого исследования. При этом используют различные варианты сравнения уровней заболеваемости до начала проведения мероприятий и после. Сравнивается заболеваемость на различных территориях, где проводились или не проводились мероприятия.

Выделяют также эпидемиологическую, социальную и экономическую эффективность.

Под эпидемиологической эффективностью понимают снижение уровней заболеваемости, наличие тенденции к снижению в многолетней динамике, изменение проявлений заболеваемости (изменение характера цикличности, сезонности, перераспределение заболеваемости по различным социально-возрастным группам). При оценке эффективности иммунопрофилактики, кроме перечисленных выше критериев, оценивают заболеваемость привитых и непривитых.

Социальную эффективность оценивают по снижению показателей смертности, инвалидизации, временной нетрудоспособности, а также по снижению тяжести течения болезни и укорочению длительности болезни.

Экономическая эффективность - уменьшение экономического ущерба, наносимого болезнью, за счет снижения заболеваемости.

Наличие эффективных мероприятий, за счет проведения которых можно существенно снизить заболеваемость, определяет «управляемость» болезни. На сегодняшний день в отношении инфекционных болезней можно выделить различные группы, управляемые теми или иными мероприятиями. Это инфекционные болезни, управляемые иммунопрофилактикой; лечебными мероприятиями: санитарно-гигиеническими; санитарно-ветеринарными мероприятиями и дератизацией; дезинсекцией; дезинфекцией.

Оценка потенциальной эффективности различных мероприятий имеет свои особенности. Потенциальная эффективность иммунопрофилактики и лечебных мероприятий оценивается в ходе рандомизированных клинических и полевых испытаний. Для оценки потенциальной эффективности санитарно-гигиенических мероприятий проводят гигиенические, токсикологические, микробиологические и другие исследования. Потенциальную эффективность санитарно-ветеринарных мероприятий проводит ветеринарная служба. Оценку потенциальной эффективности дератизации осуществляют в ходе проведения химических и токсикологических исследований. Для оценки потенциальной эффективности дезинфекции используют в основном химические, гигиенические и микробиологические исследования. Реальная эффективность всех мероприятий оценивается в ходе проведения сплошных полевых исследований.

Наиболее сложно организовать исследования по оценке эффективности иммунопрофилактики. Вакцинацию относят к числу мероприятий, требующих значительных материальных затрат, поскольку она предусматривает охват прививками широких слоев населения. В связи с этим важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации. Вакцинопрофилактика как мероприятие оценивается по трем группам критериев: показателям документированной привитости (охвату прививками), уровню иммунологической или клинической эффективности (efficacy) и эпидемиологической или полевой эффективности (effectiveness). Показатели охвата прививками позволяют косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качества вакцинного препарата, а также состояния защищенности коллектива против того или иного инфекционного заболевания являются показатели иммунологической (клинической) и эпидемиологической (полевой) эффективности. Иммунологическая эффективность отвечает на вопрос «Работает ли вакцина?», в то время как эпидемиологическая - «Защищает ли прививка людей?» Иными словами, иммунологическая эффективность вакцины и эффективность иммунизации как профилактического мероприятия - разные понятия. Если под иммунологической эффективностью вакцины принято понимать способность препарата вызывать иммунный ответ у привитого, то эффективность иммунизации - различия в заболеваемости в группе привитых и непривитых лиц.

Для оценки иммунологической эффективности проводят специально организованные эпидемиологические исследования. Оценку иммунологической эффективности осуществляют выборочно среди различных групп населения и прицельно в индикаторных группах населения, получающих в соответствии с возрастом прививки, а также в группах риска (детских интернатах, домах ребенка и др.). Изучение иммунологической эффективности вакцин проводится сопоставлением титров специфических антител в сыворотке крови привитых до и в разные сроки после иммунизации, а также сравнением этих результатов с определяемыми уровнями антител, полученными в те же сроки при обследовании лиц, которым вводили плацебо или препарат сравнения.

Наиболее объективную оценку иммунологической эффективности вакцин можно получить при вакцинации серонегативных к специфическим антигенам людей. Из них формируют опытную и контрольную группы. Оценку иммуногенности вакцинного препарата осуществляют на основе определения разницы в числе лиц, имеющих антитела в этих двух группах.

Для оценки и слежения за уровнем популяционного иммунитета проводят плановый серологический (иммунологический) контроль. Он позволяет выявить группы людей, наиболее подверженных риску заболевания, оценить степень защищенности лиц, привитых с нарушением схемы иммунизации или не имеющих документов о вакцинации, дать оценку и составить прогноз изменения эпидемиологической ситуации на конкретной территории. Исследования иммунологической эффективности вакцин необходимы, но часто не могут дать четкого ответа о выгоде, связанной с вакцинацией.

Для оценки эпидемиологической эффективности используют когортные исследования и метод случай-контроль. Сроки наблюдения в контролируемом эпидемиологическом опыте должны быть достаточными для определения длительности иммунитета, формирующегося у привитых изучаемой вакциной. При наличии соответствующей документации защитный эффект вакцинации может быть оценен и ретроспективно на основе уже имеющейся информации о заболеваемости привитых и непривитых лиц. Метод случай- контроль применяют при оценке эффективности вакцинации в группах лиц на определенных территориях, где зарегистрированы случаи соответствующих заболеваний. Каждый случай или выборка заболеваний сравнивается индивидуально по признаку вакцинации с соответствующими случаями незаболевания у лиц, идентичных по возрасту, полу, условиям проживания.

В условиях плановой вакцинации применяют обычные эпидемиологические исследования. Исследования эпидемиологической (полевой) эффективности прививки прямо отвечают на вопрос: «Защищает ли прививка людей?» Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне забо-

леваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, пространстве и среди различных групп населения. Основными критериями оценки эффекта массовой иммунизации служат не только показатели заболеваемости, но и смертности, изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуре болеющих, а также клинического течения соответствующего инфекционного заболевания. Эти критерии учитываются за достаточно длительный период времени до и после проведения прививок. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни.

Коэффициент защищенности (Е) определяется по формуле:

Е=((б-а) / б) × 100%

где a - заболеваемость среди лиц, получивших препарат; б - заболеваемость среди лиц, не получивших препарат.

По показателю защищенности можно определить, каков удельный вес людей из числа получающих вакцинный препарат и защищенных от заболевания. Показатель защищенности может с известной долей достоверности выводиться из показателя непосредственного риска, определяемого в когортном эпидемиологическом исследовании.

Индекс эффективности вакцинации равен показателю относительного риска.

Данные о потенциальной и реальной эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий используют для разработки различных планов мероприятий и профилактических программ.

5. Организационная функция и планирование

Одним из важных направлений эпидемиологической деятельности является организационная функция. В задачу эпидемиолога входит не только проведение анализа заболеваемости, но и организация проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. Организационная функция реализуется через составление различных видов планов профилактической и противоэпидемической деятельности.

Планирование - основополагающая составляющая процесса управления. Выделяют два вида планирования - стратегическое и текущее. Для составления стратегических планов используют проблемно-тематический и программно-целевой методы планирования. Текущее планирование проводят при помощи функциональноотраслевого метода.

Проблемно-тематическое планирование направлено на достижение конечного результата по определенной проблеме. Проблемно-тематические планы составляют на основе результатов проведенных эпидемиологических исследований, на практике это прежде всего ретроспективный эпидемиологический анализ. В связи с тем что система управления здоровьем населения представляет собой совокупность различных линейно-функциональных организационных структур управления с разным подчинением, проблемно-тематические планы призваны обеспечить координацию деятельности различных подразделений системы управления здоровьем населения для достижения конечного результата по определенной проблеме. Реализуется проблемно-тематическое планирование в рамках существующей структуры управления.

Этапы составления проблемно-тематических планов:

- оценка эпидемиологической ситуации на основе результатов ретроспективного эпидемиологического анализа;

- определение целей, задач эпидемиологической деятельности, принятие управленческих решений о путях достижения целей;

- планирование конкретных мероприятий, направленных на реализацию принятого решения;

- определение исполнителей и сроков выполнения запланированных мероприятий.

Наиболее современный и эффективный метод - программноцелевое планирование.

Программно-целевое планирование, как и проблемно-тематическое, ориентировано на достижение конечного результата по определенной проблеме и реализуется на основе результатов проведенных эпидемиологических исследований. Однако на этапе составления и реализации плана создаются специальные программно-целевые структуры, предполагается целевое финансирование программы. Этапы составления целевых программ такие же, как и проблемнотематических планов.

Функционально-отраслевые планы составляют на основе проблемно-тематического или программно-целевого плана. Каждое подразделение системы управления здоровьем населения и каждый специалист составляют план повседневной деятельности на определенный период (год, месяц и т.д.). Эти планы могут быть не ориентированы на достижение конечного результата, но они удобны в работе.

Этапы составления функционально-отраслевых планов:

- определение роли каждого подразделения системы управления здоровьем населения в проведении кардинальных мероприятий;

- конкретизация мероприятий, которые должны быть проведены конкретными исполнителями;

- установление сроков исполнения и оформление плана.

6. Консультативно-методическая функция

Эпидемиолог должен также научить исполнителей правильному проведению мероприятий. Для осуществления консультативно-методической функции разрабатывают различные инструктивно-методические документы: методические указания, рекомендации, инструктивные письма и др. Проводят семинары и конференции, организуют курсы повышение квалификации. Кроме того, различные подразделения и исполнители противоэпидемической системы получают индивидуальные консультации по различным вопросам обеспечения эпидемиологического благополучия населения.

7. Контрольная функция

Контрольная функция подразумевает проведение контроля полноценного выполнения различными исполнителями, входящими в состав системы управления здоровьем населения запланированных профилактических и противоэпидемических мероприятий. Осуществление действенного и своевременного контроля проведения мероприятий возможно только после полноценного осуществления трех предыдущих функций.

Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг в системе управления здоровьем населения

Процесс управления здоровьем населения подразумевает последовательную реализацию различных подсистем эпидемиологического надзора, социально-гигиенического мониторинга и имеет циклический характер.

Система управления инфекционной заболеваемостью (эпидемическим процессом) сложилась достаточно давно. Важную роль в ней играет эпидемиологический надзор.

Эпидемиологический надзор - это система динамического и комплексного слежения за эпидемическим процессом конкретной болезни или эпидемиологической ситуацией в целом на определенной территории в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор включает в себя информационную, аналитическую и организационно-управленческую подсистемы.

Информационная подсистема подразумевает сбор информации о заболеваемости населения различными болезнями и ее последствиях, характеристике циркулирующих возбудителей инфекционных болезней, состоянии иммунитета в популяции людей, природных и социальных факторах, качестве и эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Аналитическая подсистема включает проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа: оценку эпидемической обстановки, выявление основных проблем профилактики, определение времени, групп и территорий наибольшего риска возникновения и распространения заболеваемости и причин, их определяющих, краткосрочный и долгосрочный прогноз заболеваемости, оценку эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Организационно-управленческая подсистема подразумевает разработку стратегических и текущих управленческих решений (различных видов планов профилактических и противоэпидемических мероприятий), а также контроль их исполнения.

Эпидемиологический надзор за различными инфекциями имеет свои особенности, и структура его может различаться в зависимости от необходимой информации для проведения эпидемиологического анализа и принятия управленческих решений.

Успешный опыт управления инфекционной патологией был экстраполирован на всю патологию, и появилось такое понятие, как «социально-гигиенический мониторинг» - диагностическая подсистема в системе управлением здоровьем (патологией) населения. В основе социально-гигиенического мониторинга лежит эпидемиологический надзор, и эти две системы идентичны. Социально-гигие-

нический мониторинг, как и эпидемиологический надзор, включает информационную, аналитическую и организационно-управленческую подсистемы.

Информационная подсистема подразумевает сбор информации

0 заболеваемости населения различными болезнями и ее последствиях, характеристике патогенных факторов (физических, химических, биологических, психогенных), состоянии популяции людей (предрасположенность, наследственные и поведенческие факторы, образ жизни), природных и социальных факторах, качестве и эффективности медицинской помощи населению.

Аналитическая подсистема включает проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа: оценку санитарногигиенической и эпидемической обстановки, выявление основных проблем профилактики, определение времени, групп и территорий наибольшего риска возникновения заболеваемости и причин, ее определяющих, краткосрочный и долгосрочный прогноз заболеваемости и ее последствий, оценку эффективности проведенных профилактических мероприятий.

Организационно-управленческая подсистема подразумевает разработку адекватной, регионально-ориентированной программы профилактики, расчет затрат и выгод от профилактики, материально-техническое и кадровое обеспечение, реализацию системы мероприятий и контроль полноты и качества исполнения.

На практике диагностическая деятельность в системе управления здоровьем населения реализуется врачами-эпидемиологами. При этом без надлежащего эпидемиологического обоснования невозможно проведение адекватной профилактики инфекционных и неинфекционных болезней и управление здоровьем населения.

В системе управления здоровьем населения можно выделить отдельно исполнительскую подсистему. Исполнительская функция (исполнение мероприятий в отношении инфекционных и неинфекционных болезней) не присуща врачам-эпидемиологам, это задача других подразделений, входящих в организационную структуру системы управления здоровьем населения.