Схема истории болезни

1. Схема истории болезни

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

Кафедра эндокринологии

Зав. кафедрой эндокринологии д.м.н., профессор Валеева Ф.В.

 

Лечебный факультет

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз:

Основное заболевание ___________________________________________

Осложнения ____________________________________________________

Сопутствующие заболевания ______________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

Куратор: студент _______ группы

_____________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

  Время курации с _____ по ______

Преподаватель:_____________­­­­___

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Казань 201_

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя и отчество больного.

Год рождения (возраст)

Пол

Семейное положение

Домашний адрес

Место работы, должность

Дата поступления в стационар

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Указываются превалирующие жалобы, явившиеся причиной госпитализации. Обращается внимание на детализацию жалоб, посредством целенаправленного опроса, в том числе общего характера (динамика массы тела и др.).

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Отражаются следующие сведения:

·        Общее состояние больного перед манифестацией заболевания и причины его развития (по мнению больного)

·        Сроки начала заболевания

·        Первые признаки заболевания и основные этапы верификации диагноза

·        Динамика развития заболевания по симптомам

·        Лечение заболевания с указанием лекарственных препаратов и их дозировок

·        Отношение больного к рекомендованному лечению и режиму (регулярность приема препаратов, в том числе по времени, соблюдение режима питания, физических нагрузок)

·        Причины данной госпитализации (уточнение диагноза, декомпенсация, коррекция лечения)

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

В этом разделе отражаются:

·        Общебиографические сведения (место рождения, возраст родителей на момент рождения, вес при рождении, течение родов, вскармливание, развитие, условия жизни в настоящее время)

·        Для женщин – число беременностей, родов, их течение, исход, состояние менструальной функции

·        Какие заболевания перенес пациент или чем болеет в настоящее время (хронические заболевания)

·        Наследственный анамнез

 

 

·        Аллергологический анамнез

·        Вредные привычки

V. ОБЩИЙ ОСМОТР И КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

При проведении общего осмотра проводится оценка состояния кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки (тип отложения), слизистых, волосяного покрова, костей и суставов.

Далее проводится осмотр по органам и системам в общепринятом в терапевтической клинике порядке.

При описании больного с эндокринной патологией необходимо обратить внимание:

·        на конституцию пациента, соотношение роста и веса (индекс массы тела)

·        особенности волосяного покрова (например, гирсутизм или гипертрихоз у женщин или отсутствие (недостаточность) облигатного оволосения у мужчин), состояния кожи и еѐ придатков (черный акантоз, гиперпигментация, стрии и т.д.)

·        особенности строения и выражения лица (укрупнение черт лица, экзофтальм, мимика, нарушения глазодвигательной функции, состояние бровей и т.д.)

·        осмотр шеи и указанием результатов пальпации щитовидной железы и региональных лимфатических узлов (степень увеличения, болезненность, плотность, подвижность, наличие в ней очаговых образований)

·        наличие отеков, их локализацию и выраженность

·        деформации костей и суставов

·        осмотр грудных желез (развитие, отделяемое из сосков, гинекомастия у мужчин)

·        осмотр нижних конечностей (при сахарном диабете) с описанием состояния трофики, периферической сосудистой пульсации a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior, микозов, чувствительности)

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится краткое обоснование основного диагноза и его осложнений по имеющимся результатам (анамнез, осмотр) с указанием конкретных признаков, позволяющих поставить предварительный диагноз.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Включает в себя назначения общеклинических, биохимических и специальных исследований (гормональных, инструментальных и т.д.), обеспечивающих диагностику предполагаемого заболевания

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Приводятся данные обследования, имеющиеся в медицинской документации (истории болезни, направлении и амбулаторной карте). А также заключения специалистов-консультантов. Интерпретация результатов.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится с 2-3 нозологическими формами заболеваний, схожих по клинической картине с основным заболеванием. Например, сахарный диабет типа 1 необходимо дифференцировать с сахарным диабетом типа 2 и вторичным сахарным диабетом. При проведении дифференциального диагноза следует указать конкретные отличия дифференцируемой патологии от проявлений, выявленных у курируемого больного.

X.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ (ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬ- НОГО ДИАГНОЗА)

Проводится полное обоснование основного диагноза с последовательным перечислением жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и данных исследований с его формулированием и последующим указанием осложнений. Сопутствующая патология не обосновывается.

XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

XII. ЛЕЧЕНИЕ

Перечисляет назначения, которые получает пациент в период курации с указанием полного названия препарата, дозировки, кратности и метода введения.

XIII. ДНЕВНИКИ

Отражается динамика состояния больного за период наблюдения. Для сахарного диабета необходимо привести уточнения по динамике питания и дозировки инсулина.

XIV. ПРОГНОЗ

Излагается прогноз заболевания в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Следует обратить внимание на наличие инвалидности или признаков ограничения жизнедеятельности.

XV. ЭПИКРИЗ

В эпикризе приводится краткое изложение истории данной госпитализации.