Врачебные ошибки

Толковый словарь русского языка Д.Н.Ушакова определяет термин ошибка как неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность.  

Врачебная ошибка – неправильное действие (или бездействие) медицинского работника, которое нанесло ущерб здоровью пациента при добросовестном отношении медицинского работника к своим профессиональным обязанностям, т.е. без элементов халатности, небрежности и профессиональной неграмотности.

Под добросовестным отношением подразумевается не только добрые намерения, стремление помочь больному и отсутствие злого умысла, но и достаточно высокий профессионализм медицинского работника, ошибка которого рассматривается.

Классификация врачебных ошибок по Ю.Т. Комаровскому:

1. По виду: диагностические, лечебные, организационные, деонтологические.

2. По этапу: достационарный, стационарный, послестационарный.

3. По причине: субъективные, объективные.

4. По последствиям: тяжелые, нетяжелые, средней тяжести.

Врачебные ошибки также делятся на тактические:

1)  неправильный выбор методов исследования, а также неправильная оценка его результатов (назначение общего анализа мочи, когда нужно было исследование по Нечипоренко или ошибка в оценке результатов анализа мочи по Нечипоренко);

2)  неправильный выбор тактики лечения (назначение наблюдения и консервативной терапии в случае, когда нужна была срочная хирургическая операция; и наоборот оперирование больного с инфарктом миокарда по поводу острого аппендицита);

3) ошибки в организации самого лечебного процесса (назначение общего режима вместо постельного).

и технические :

1) неправильное выполнение техники медицинского вмешательства (введение лекарственного вещества в мягкие ткани локтевой ямки);

2) неправильное использование медицинской техники (аппаратуры);

3) неправильное оформление медицинской документации.

Субъективные ошибки зависят от личности конкретного врача, его характера, темперамента, уровня знаний, особенностей мыслительных процессов и т.д. и связаны, в основном, с

1. Поверхностным  обследованием.
2. Недостаточной степенью подготовки и неуверенностью в своих знаниях, чрезмерная осторожность при назначении диагностических и лечебных процедур.
3. Чрезмерной решительностью.
4. Логические ошибки: поспешное обобщение, неправильное заключение, ошибочное применение аналогий, самоуверенность и т.д.

Объективные ошибки не зависят от конкретного врача и обусловлены:

1. Сложностью данного клинического случая.
2. Недостаточным научным и медицинским уровнем знания.
3. Отсутствием достаточно точных и объективных диагностических критериев (атипичность течения заболевания, отказ больного от физикальных методов обследования).
4. Отсутствием технических условий (инструментов, освещения и т.д.).
5. Недостаточно полученной врачом информацией (бессознательное состояние больного, маленький ребенок, позднее поступление больного, сознательное или неосознанное утаивание информации больным и др.).

 В юридической практике существует понятие "правомерного" и неправомерного" риска. 

С правовой точки зрения риск считается правомерным и оправданным если:

     - он является объективной возможностью достижения поставленной  полезной для больного цели (вылечить больного, облегчить его страдания и т.п.);
     - достигнуть полезной цели нельзя другими, не рискованными средствами;
     - наступление вредных последствий является лишь возможным, а не неизбежным результатом рискованного действия;
    -  если риск действительно велик необходимо осознанное, информированное, добровольное согласие пациента в письменном виде.

Кроме того ошибки можно разделить на комиссивные – ошибки действия (когда делают что-то неправильно) и омиссивные –  ошибки бездействия (когда не делают того, что в данной ситуации сделать было необходимо).

Несомненные и сомнительные.

Вменяемые в вину и невменяемые.

За врачебную ошибку врач подлежит только моральной ответственности вследствие добросовестности исполнения своих обязанностей.

Традиции отечественной клинической медицины в вопросе отношения к врачебным ошибкам восходят к Н.И.Пирогову. В знаменитой книге "Аналы Дерптской клиники …" он, в частности, писал: "…практические ошибки, в том числе и грубейшие надо рассматривать не как нечто постыдное и наказуемое, а как нечто неизбежное. Надо поспешить признать свои ошибки перед сотоварищами и прежде всего постичь механизм ошибок".

         Чтобы ответить на вопрос, есть ли у врача право на ошибку, необходимо определить понятие слова "право" - – это совокупность общеобязательных правил поведения (норм), установленных или санкционированных государством. Следовательно, у врача нет и не может быть права ошибаться в своей профессиональной деятельности.

         С.П.Боткин: "Я считаю себя неплохим диагностом, но все же я был бы удовлетворен, если бы 30% моих диагнозов были правильными".

         С.С.Юдин: "За 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять-шесть, а то и десяток таких трагических ошибок, которые я не могу забыть десятилетиями и которые глубоко потрясли мое сознание, чувства, совесть, что вспоминая о них, я снова переживаю, как вчера, так и сегодня".

         И.А.Касирский: "Ошибки – неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было … Они несут в существе своем науку о том, как не ошибиться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее".

         Но, вместе с тем, нельзя не вспомнить и Нобелевского лауреата в области физики Нильса Бора, который говорил, что  "… врач, если он специалист своего дела, должен знать привычные ошибки в своей практике и успешно их избегать".

Профилактика риска медицинских ошибок:

1. Полная компетентность как высшая форма профессиональной деятельности.
2. Необходимость постоянного внимательного ухода за больным (не только в тяжелых состояниях),
3. Рациональная осторожность. Соблюдение принципа "не навреди". Стремление избегать опасных и не всегда нужных инвазивных диагностических и терапевтических процедур. Чтобы определить степень необходимости процедуры можно руководствоваться словами выдающегося онколога Н.Н.Петрова, который считал, что каждый хирург, прежде чем решиться на операцию, "должен спросить самого себя, согласился бы он на производство подобных операций себе или своим близким в аналогичных обстоятельствах, и только при положительном решении этого вопроса – оперировать".
4. Способность принимать меры и решения в самых сложных обстоятельствах (риск в интересах больного).
5. Постоянная добросовестность в отношении к профессиональным обязанностям. (Нежметдинова Ф.Т., Исланова Н.Н. Право и медицина: биоэтические основы. – Казань: Дом печати, 1998. - С. 33.).