ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ 
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов 4 курса Института фармации
(Часть 1)

КАЗАНЬ 2019

УДК 615:378.147
ББК 52.81
А Р13

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России

Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
Гараев Р.С.

доктор медицинских наук, профессор медико-биологического института 
ФГАОУ ВО Казанский (Приволжский) федеральный университет
Зиганшина Л.Е.

Клиническая фармакология. Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса Института фармации (часть 1) /Шиловская Е.В., Семина И.И. - Казань: КГМУ, 2019. – 150 с.

Учебно-методическое пособие по дисциплине «Клиническая фармакология» Часть 1  предназначено для студентов 4 курса Института фармации ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, обучающихся по специальности 33.05.01 – Фармация, позволяющее обучающимся ориентироваться в рабочей программе по дисциплине, а также в рамках дистанционного курса «Клиническая фармакология» образовательного портала Казанского ГМУ.

© Казанский государственный медицинский университет, 2019

СОДЕРЖАНИЕ

Обращение к обучающимся  	4	
1. Планируемые результаты обучения по дисциплине	5	
2. Требования к посещаемости	7	
3. Текущий контроль	7	
4. Промежуточная аттестация	11	
5. Структура и содержание дисциплины	12	
6. Тезисы лекций, планы практических занятий и самостоятельной работы	16	
7. Организация самостоятельной работы	147	
8. Методические указания для обучающихся по освоению дисциплины	147	
Список использованных источников	148	
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Ответы на тесты	149	

ОБРАЩЕНИЕ К ОБУЧАЮЩИМСЯ
 
Уважаемые обучающиеся!
Вы приступаете к изучению дисциплины «Клиническая фармакология» на базе кафедры фармакологии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. В результате освоения данного курса вы сможете, на основе знаний фармакодинамики, фармакокинетики, фармакогенетики, фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики, а также взаимодействия лекарственных средств, нежелательных лекарственных реакций и принципов доказательной медицины, сформировать представления о методологии выбора наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств или их комбинаций для рациональной фармакотерапии различных заболеваний.
В ходе изучения данной дисциплины у вас сформируются умения и навыки, необходимые для подготовки к профессиональной деятельности по специальности «Фармация».
Вы будете слушать лекции и посещать практические занятия. На практические занятия следует приходить подготовленными по теме текущего занятия, предварительно пройдя тесты, изложенные дистанционном курсе «Клиническая фармакология» образовательного портала Казанского ГМУ. Вы будете участвовать в устном собеседовании по теме практического занятия, отвечать на вопросы тестов, выполнять практические задания под руководством преподавателя, а также делать реферативные сообщения.
Для организации самостоятельной работы мы подготовили для вас тестовые задания и темы реферативных сообщений, которые представлены на дистанционном курсе «Клиническая фармакология». Данное учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология» (часть 1) включает в себя материалы к лекциям и практическим занятия 8 семестра и позволит вам ориентироваться в рабочей программе по дисциплине, а также в рамках дистанционного курса «Клиническая фармакология» образовательного портала Казанского ГМУ. 
Преподаватели дисциплины «Клиническая фармакология»: 
Доцент, к.б.н. Шиловская Елена Владимировна
Дисциплина изучается в 8 и 9 семестрах. Изучение дисциплины заканчивается экзаменом.

1.	ПЛАНИРУЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОБУЧЕНИЯ ПО ДИСЦИПЛИНЕ

Цель освоения дисциплины - научить будущего провизора основным принципам рационального и безопасного выбора лекарственных средств в условиях лечебно-профилактического и диагностического процессов в стационарной и амбулаторно-поликлинической практики, для оказания эффективной информационно-консультативной и экспертно-аналитической помощи врачам и потребителям лекарственных средств.

Задачи освоения дисциплины - сформировать знания, умения и навыки, необходимые для деятельности провизора в области обеспечения врачей и потребителей лекарственных средств полной информацией по клинической фармакологии препаратов, с учетом их рационального применения у здоровых лиц, при различных патологиях, при особых состояниях (беременность, грудное вскармливание), а также у новорожденных детей и людей пожилого возраста.

Изучение дисциплины направлено на формирование следующих общекультурных (ОК), общепрофессиональных (ОПК) и профессиональных компетенций (ПК):

Код 
компетенции 	ОК - 1	ОПК - 4	ПК-13	

Содержание 
компетенции 	Способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу	Способность и готовность реализовать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности	Способность к оказанию консультативной помощи медицинским работникам и потребителям лекарственных препаратов в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата	
ЗНАТЬ	нормы культуры мышления, основы логики, нормы критического подхода, основы методологии научного знания, формы анализа и синтеза	морально-этические нормы, правила и принципы профессионального поведения провизора, права потребителя лекарственных средств, врача и провизора, этические основы современного медицинского и фармацевтического законодательства, основные этические документы международных организаций, отечественных и международных профессиональных фармацевтических ассоциаций	основные симптомы и синдромы наиболее распространённых заболеваний внутренних органов; основные фармакокинетические параметры ЛС у здоровых лиц и при наличии различной патологии, их особенности у беременных, новорожденных и пожилых; основные принципы проведения клинических исследований, фармакокинетических исследований и мониторного наблюдения за концентрацией ЛС; принципы клинико–фармакологических подходов к выбору групп ЛС для фармакотерапии основных заболеваний внутренних органов; средства выбора для купирования основных симптомокомплексов при ургентных состояниях; особенности дозирования ЛС в зависимости от возраста, характера заболевания и других факторов; основные виды лекарственного взаимодействия (фармацевтическое, фармакокинетическое и фармакодинамическое), лекарства–индукторы и лекарства – ингибиторы ферментных систем печени; клинические и параклинические методы оценки эффективности и безопасности применения основных групп ЛС; нежелательные лекарственные реакции наиболее распространённых ЛС, способы профилактики и коррекции нежелательных эффектов.	
УМЕТЬ	адекватно воспринимать информацию, логически верно, аргументировано и ясно излагать результаты мышления, критически оценивать свои знания, анализировать научные и медицинские проблемы	самостоятельно принимать правомерные решения в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора; участвовать в организации оказания первой медицинской помощи, соблюдать основные требования информационной безопасности	выделять группы ЛС для лечения определённого заболевания, исходя из механизмов действия препаратов, состояний функций организма и прогнозируемого влияния планируемой фармакотерапии на «качество жизни» пациента в рамках современных «Стандартов лечения» наиболее распространённых заболеваний и на основе принципов «Доказательной медицины»; анализировать рациональность выбора по критериям эффективности и безопасности ЛС в группе аналогов для лечения основных симптомокомплексов; оказывать активную информационно–консультативную помощь врачу в определении оптимального режима дозирования; выборе лекарственной формы препарата: дозы, кратности и длительности введения ЛС; выбирать методы контроля за эффективностью и безопасностью применения групп ЛС и предполагать возможный риск развития побочного действия ЛС; обосновывать рациональность и необходимость комбинированного назначения лекарств – индукторов и ингибиторов ферментных систем печени.	
ВЛАДЕТЬ	владеть навыками постановки цели, способностью логически оформить результаты мышления, навыками выработки мотивации к выполнению профессиональной деятельности, решения социально и личностно значимых научных проблем	владеть принципами медицинской этики и деонтологии	владеть навыками оказания консультативной помощи медицинским работникам и потребителям лекарственных препаратов по клинической фармакологии препаратов с целью наиболее рационального их применения

2.	ТРЕБОВАНИЯ К ПОСЕЩАЕМОСТИ

 Ожидается, что вы будете посещать все учебные мероприятия. Присутствие будет фиксироваться в журналах лекций и практических занятий. В случае заболевания или других причин, по которым вы не сможете присутствовать на занятиях, вы должны поставить в известность преподавателя и предоставить медицинскую справку. Отработка пропущенных лекций может быть проведена на образовательном портале. Отработка пропущенных практических занятий потребует выполнение всех видов практических заданий, выполненных согласно программе дисциплины на этих занятиях. 
Студенты, пропустившие более 50% занятий, должны пройти дисциплину повторно. 

3.	ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ

Процедура оценивания результатов обучения осуществляется на основе Положения о текущем контроле успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся в ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России Министерства здравоохранения РФ. 
Текущему контролю успеваемости подлежат все виды учебной деятельности студентов по дисциплине «Клиническая фармакология»: посещение лекций, работа на практических занятиях, выполнение самостоятельной работы. Текущий контроль успеваемости проводится преподавателем, ответственным за реализацию образовательной программы в конкретной академической группе или за виды учебной деятельности обучающихся. 
Текущий контроль успеваемости проводится на каждом занятии выборочно для 30-50% студентов, на последнем занятии формируется итоговая рейтинговая оценка для всех студентов группы. На практических занятиях преподавателем оценивается любое, особенно успешное действие (например, участие в дискуссии), отметкой фиксируется только решение  полноценной задачи. Преподаватели будут стремиться определять оценку в диалоге (внешняя оценка преподавателя + внешняя оценка студентов + самооценка). Студент имеет право аргументировано оспорить  выставленную оценку. За каждую учебную задачу или группу задач, показывающих овладение отдельным умением – ставится  отдельная отметка.
Оценка успеваемости студентов по отдельной теме выражается по 10-балльной шкале. 
После изучения всех тем, относящихся к одному разделу, выполняется модульная контрольная работа, которая оценивается по 100 – балльной шкале. Всего, за время освоения дисциплины «Клиническая фармакология» должно быть выполнено 5 модульных работ. 
Перед экзаменом по Клинической фармакологии все студенты выполняют итоговый тест в компьютерном классе, который включает в себя 50 вопросов по разным разделам дисциплины и оценивается по 100-балльной шкале. Все оценки отражается в учебном журнале.

Виды текущего контроля:

КТ	Контрольные тесты	ПО	Письменный опрос	
РС	Реферативные сообщения	СЗ	Cитуационная задача	
ОПР	Задания на оценку принятия решений	ЗУВ	Задания на установление взаимосвязанности действий	

Общие критерии оценки текущего контроля 
На практических занятиях может применяться один или несколько видов текущего контроля. Студенты получают информацию о текущей оценке и ее обоснование в течение учебного года.
Для оценки результатов обучения в виде знаний используются контрольные тесты, письменный опрос и реферативные сообщения.
Контрольное тестирование состоит из заданий с выбором одного ответа из 5-х предложенных, количество заданий в тест - билете – 10. За правильный ответ – 1 балл, за неправильный или неуказанный ответ – 0 баллов. Тестирование может проводиться на каждом практическом занятии, а также перед промежуточной аттестацией и оценивается согласно положения ФГБОУ ВО Казанский ГМУ о «Балльно-рейтинговой системе».
Критерии оценки контрольных тестов:
Оценка по тесту выставляется пропорционально доле правильных ответов:
90-100% - оценка «отлично»,
80-89% - оценка «хорошо»,
70-79% - оценка «удовлетворительно»,
Менее 70% правильных ответов – оценка «неудовлетворительно».
Письменный опрос может осуществляться по любой теме дисциплины по заранее известным вопросам, которые студенты готовят дома, используя презентации лекции, материалы, размещенные на образовательном портале КГМУ и рекомендованную учебную литературу.  
Критерии оценки письменного опроса:
9 -10 баллов - оценка «отлично» – выставляется, если студент раскрыл более 90% содержания вопроса темы занятия.
8 баллов - оценка «хорошо» - студент правильно раскрыл от 80% до 89% вопросов темы занятия.
7 баллов - оценка «удовлетворительно» -  студент правильно раскрыл 70 - 79% вопросов темы занятия 
6 баллов - оценка «неудовлетворительно» - студент правильно раскрыл менее 69% вопросов темы занятия.
Реферативные сообщения представляют собой краткое изложение в письменном виде полученных результатов теоретического анализа определенной научной (учебно-исследовательской) темы, где автор раскрывает суть исследуемого вопроса, приводит различные точки зрения, а также собственное понимание проблемы.
По усмотрению преподавателя рефераты могут быть представлены на практических занятиях, а также использованы в качестве индивидуального собеседования со студентом по пропущенной теме.
При оценивании реферата учитывается: новизна текста; обоснованность выбора источника; степень раскрытия сущности вопроса; соблюдения требований к оформлению.
Новизна текста: а) актуальность темы исследования; б) новизна и самостоятельность в постановке проблемы, формулирование нового аспекта известной проблемы в установлении новых связей (междисциплинарных, интеграционных); в) умение работать с исследованиями, критической литературой, систематизировать и структурировать материал; г) проявленность авторской позиции, самостоятельность оценок и суждений; д) стилевое единство текста.
Степень раскрытия сущности вопроса: а) соответствие плана теме реферата; б) соответствие содержания теме и плану реферата; в) полнота и глубина знаний по теме; г) обоснованность способов и методов работы с материалом; е) умение обобщать, делать выводы, сопоставлять различные точки зрения по одному вопросу (проблеме).
Обоснованность выбора источников: а) оценка использованной литературы: привлечены ли наиболее известные работы по теме исследования (в т.ч. журнальные публикации последних лет, последние статистические данные, сводки, справки и т.д.).
Соблюдение требований к оформлению: а) насколько верно оформлены ссылки на используемую литературу, список литературы; б) оценка грамотности и культуры изложения (в т.ч. орфографической, пунктуационной, стилистической культуры), владение терминологией; в) соблюдение требований к объёму реферата.
Критерии оценки реферативных сообщений:
90 - 100 баллов  - выполнены все требования к написанию и защите реферата: обозначена рассматриваемая проблема и логично изложена собственная позиция, сформулированы выводы, тема раскрыта полностью, выдержан объём, соблюдены требования к внешнему оформлению, даны правильные ответы на дополнительные вопросы.
80 - 89 баллов - основные требования к реферату и его защите выполнены, но при этом допущены недочёты. В частности, имеются неточности в изложении материала; отсутствует логическая последовательность в суждениях; не выдержан объём реферата; имеются упущения в оформлении; на дополнительные вопросы при защите даны неполные ответы.
70 -79 баллов - имеются существенные отступления от требований к реферированию. В частности: тема освещена лишь частично; допущены фактические ошибки в содержании реферата или при ответе на дополнительные вопросы; во время защиты отсутствует вывод.
Менее 70 баллов - тема реферата не раскрыта, обнаруживается существенное непонимание проблемы.
Для оценивания результатов обучения в виде умений используются ситуационные задачи, позволяющие применять теоретические знания в конкретной практической ситуации, чаще нестандартной и задания на установление взаимосвязанности действий.
Ситуационные задачи позволяют интегрировать знания, полученные в процессе изучения дисциплины.  При этом они могут предусматривать расширение образовательного пространства студента. Решение ситуационных задач, базирующихся на привлечении студентов к активному разрешению учебных проблем, тождественных реальным жизненным, позволяет студентам овладеть умениями, быстро ориентироваться в разнообразной информации, самостоятельно и быстро отыскивать необходимые для решения проблемы и сведения и, наконец, научиться активно, творчески пользоваться своими знаниями. 
Возможны две формы оценивания: индивидуальное, когда оценивается индивидуальный вклад студента в общее обсуждение ситуационной задачи или его участие в общей деятельности группы (это не исключает дополнительного поощрения наиболее отличившихся индивидуальных участников этой группы). При соревновании двух и более групп отличную оценку получают участники победившей группы, хорошую – группа, занявшая второе место. В случае, когда все группы выступают посредственно, высшим баллом может быть оценка «хорошо». В ряде случаев к оцениванию привлекается также «эксперт» - студент из состава группы, хорошо подготовившийся по теме практического занятия. Эксперты назначаются заранее, их деятельность оценивается отдельно, но в соответствии с теми же критериями (см. ниже критерии оценивания).
Критерии оценки ситуационных задач:
Студентам предлагаются задачи различной степени сложности с профессионально-ориентированной ситуацией. Обучающиеся анализируют ситуацию, ищут варианты решения проблемы, предлагают и обосновывают оптимальные пути решения.
«Отлично» (90-100 баллов) – ответ по ситуационной задаче верен, отлично аргументирован, со ссылками на пройденные темы.
«Хорошо» (80-89 баллов) – ответ по ситуационной задаче верен, хорошо аргументирован, но без ссылок на пройденные темы.
«Удовлетворительно» (70-79 баллов) – ответ по ситуационной задаче верен, но не аргументирован, либо ответ неверен, но представлена попытка обосновать его с альтернативных позиций, пройденных в курсе.
«Неудовлетворительно» (0-69 баллов) – ответ по ситуационной задаче неверен и не аргументирован.
Задания на установление взаимосвязанности действий позволяют интегрировать знания, полученные в процессе изучения дисциплины  и могут выполняться либо индивидуально, либо в составе команды (группы).  
Критерии оценки заданий на установление взаимосвязанности действий:
9 - 10 баллов - оценка «отлично» - выставляется при правильном ответе на 90 и более % всех заданий
8 баллов - оценка «хорошо» - выставляется при правильном ответе минимум на  80% или максимум на 89% всех заданий
7 баллов - оценка «удовлетворительно» - выставляется при правильном ответе минимум на 70% или максимум на 79% всех заданий
6 баллов - оценка «неудовлетворительно» - выставляется при правильном ответе на менее 70% всех заданий
Для оценивания результатов обучения в виде навыков используется задания на оценку принятия решений, также позволяющие интегрировать полученные знания
Критерии оценки заданий на оценку принятия решений:
«Отлично» (90-100 баллов) – ответ верен, научно аргументирован, со ссылками на пройденные темы.
«Хорошо» (80-89 баллов) – ответ верен, научно аргументирован, но без ссылок на пройденные темы. 
«Удовлетворительно» (70-79 баллов) – ответ верен, но не аргументирован научно, либо ответ неверен, но представлена попытка обосновать его с альтернативных научных позиций, пройденных в курсе.
«Неудовлетворительно» (0-69 баллов) – ответ неверен и не аргументирован научно.
Контроль по разделам (модулям)
Модульная контрольная работа № 1 по теме «Общие вопросы клинической фармакологии» представлена в 3 вариантах. Каждый вариант состоит из двух частей: 
1. Контрольные тесты (50 тестов с одним правильным ответом). Максимальное количество баллов за тестовый контроль - 50 баллов
2. Письменный опрос (10 вопросов, каждый из которых оценивается по 5 баллов). Максимальное количество баллов за письменный опрос - 50 баллов).
Модульная контрольная работа № 2 по теме «Фармакотерапия нервно-психических заболеваний. Клиническая фармакология психотропных средств. Клиническая фармакология средств, влияющих на дыхательную проходимость» представлена в 6 вариантах. Каждый вариант состоит из трех частей:
1.	Контрольные тесты (50 тестов с одним правильным ответом), которые выполняются на компьютерах в компьютерном классе. Максимальное количество баллов за тестовый контроль - 50 баллов
2.	Письменный опрос (4 вопроса, каждый из которых оценивается по 10 баллов). Максимальное количество баллов за письменный опрос - 40 баллов.
3.	Ситуационные задачи (2 задачи, каждая из которых оценивается по 5 баллов). Максимальное количество баллов за выполнение ситуационных задач - 20 баллов.
Модульная контрольная работа № 3 по теме «Фармакотерапия заболеваний исполнительных органов. Клиническая фармакология лекарственных препаратов для лечения заболеваний исполнительных органов» представлена в 6 вариантах. Каждый вариант включает в себя:
1. Письменный опрос (4 вопроса, каждый из которых оценивается по 20 баллов). Максимальное количество баллов за письменный опрос - 80 баллов.
2. Ситуационную задачу, которая оценивается максимально в 20 баллов.
Модульная контрольная работа № 4 по теме «Фармакотерапия заболеваний исполнительных органов» представлена в 6 вариантах. Каждый вариант включает в себя письменный опрос (5 вопросов, каждый из которых оценивается по 20 баллов). Максимальное количество баллов - 100 баллов.
 Модульная контрольная работа № 5 по теме «Фармакотерапия заболеваний исполнительных органов. КФ ЛП для лечения заболеваний исполнительных органов» представлена в 6 вариантах. Каждый вариант включает в себя письменный опрос (5 вопросов, каждый из которых оценивается по 20 баллов). Максимальное количество баллов - 100 баллов.

4.	ПРОМЕЖУТОЧНАЯ АТТЕСТАЦИЯ

Промежуточная аттестация по дисциплине «Клиническая фармакология » представляет собой оценку сформированности компетенций в виде полученных знаний, умений и навыков, и проходит в форме экзамена в 9 семестре. Результаты экзамена, текущей успеваемости студента в течение года и результаты итогового тестирования по всей дисциплине в компьютерном классе вносятся в программу расчета рейтинга и выводится итоговый рейтинг студента, который вписывается в зачетную книжку.
Экзаменационный билет состоит из двух частей:
1.	Устное собеседование (4 вопроса; максимальное количество баллов за каждый вопрос - 20). Максимальное количество баллов за устное собеседование - 80.
2.	Выполнение ситуационной задачи (максимальное количество баллов - 20).
Критерии оценки экзаменационных вопросов и задачи:
20 - 18 баллов - в полном объеме владеет основным материалом, отвечает на отвлеченные вопросы, владеет дополнительной информацией, способен проанализировать ситуацию.
17 - 16 баллов. Знает основной материал, но не в полной мере. Не может полноценно ответить на отвлеченные и дополнительные вопросы. Ответ содержит незначительные ошибки. 
15 - 14 баллов. Частично владеет материалом. Не может ответить на дополнительные вопросы. Не знает или частично знает основные опорные пункты материала, допускает негрубые ошибки в ответе. 
13 и менее баллов. Не знает основной материал. На дополнительные вопросы ответ неправильный или отсутствует.

5.	СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ

№	
Разделы / темы

	Всего
(в акад.час)	Виды учебных занятий	КК	
			Аудиторные 
учебные 
занятия	СРС		
			Л	П			
Раздел 1. Общие вопросы клинической фармакологии	
1	Тема 1.1. Предмет и содержание клинической фармакологии (КФ), фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств (ЛС). Фармакотерапия: цели и виды. Принципы оценки эффективности и безопасности ЛС	2	2			ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13
	
2	Тема 1.2. Фармакокинетические характеристики лекарственных средств. Выбор пути введения лекарств. Характеристика наиболее часто применяемых путей введения. Связывание с белками плазмы крови. Распределение ЛС. Элиминация ЛС	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
3	Тема 1.3. Методы обследования больных, общие представления о симптомах и синдромах, принципы установления диагноза. Нежелательные лекарственные реакции ЛС. 	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
4	Тема 1.4. Взаимодействие ЛС. Фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие ЛС. Взаимодействие ЛС с компонентами пищи, алкоголем, табачным дымом. Факторы риска лекарственного взаимодействия.	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
5	Тема 1.5. Нежелательные эффекты ЛС. Методы оценки эффективности и безопасности применения лекарственных средств.	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
6	Тема 1.6. Особенности клинической фармакологии у беременных, кормящих женщин, детей и пожилых людей	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
7	Модуль № 1 по теме “Общие вопросы клинической фармакологии»	6		4	2		
Раздел 2. Фармакотерапия нервно-психических заболеваний, нарушений сна, болевого синдрома. Клиническая фармакология психотропных лекарственных средств, снотворных, средств для наркоза и анальгетиков	
8	Тема 2.1. Основные симптомы и синдромы нервных и психических заболеваний, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии	2	2			ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
9	Тема 2.2. Клиническая фармакология нейролептиков, транквилизаторов, снотворных.  Контроль эффективности и безопасности применения ЛС различных групп.	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
10	Тема 2.3. Клиническая фармакология психостимуляторов, антидепрессантов, ноотропных препаратов и средств, улучшающих мозговое кровообращение. Контроль эффективности и безопасности применения.	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
11	Тема 2.4. Принципы выбора ЛС для лечения боли. КФ наркотических анальгетиков, средств общей и местной анестезии. Контроль эффективности и безопасности.	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
Раздел 3. Фармакотерапия заболеваний исполнительных органов. Клиническая фармакология лекарственных препаратов для лечения заболеваний исполнительных органов	
12	Тема 3.1. Основные симптомы и синдромы заболеваний легких и бронхов, основные принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии	2	2			ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
13	Тема 3.2. Клиническая фармакология ЛС, влияющих на бронхиальную проходимость. Принципы выбора бронхорасширяющих лекарственных средств. Контроль эффективности и безопасности.	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
14	Тема 3.3. Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток, ингибиторов лейкотриеновых рецепторов, ингаляционных глюкокортикостероидов. Принципы выбора ЛС для лечения острых и хронических бронхитов и пневмоний. КФ отхаркивающих и противокашлевых ЛС. Контроль эффективности и безопасности применения	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
15	Модуль № 2 «Фармакотерапия нервно-психических заболеваний. Клиническая фармакология психотропных средств. Клиническая фармакология средств, влияющих на дыхательную проховодимость.	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
16	Тема 3.4. Основные симптомы и синдромы ишемической болезни сердца, основные принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
17	Тема 3.5. Основные симптомы и синдромы гиперлипидемий и нарушений сердечного ритма, основные принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии	4	2		2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
18	Тема 3.6. Основные симптомы и синдромы сердечной недостаточности, основные принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ препаратов. 	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
19	Тема 3.7. Основные симптомы и синдромы артериальной гипертензии, основные принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ антигипертензивных средств 	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
20	Модуль № 3 по теме «Фармакотерапия заболеваний исполнительных органов. Клиническая фармакология лекарственных препаратов для лечения заболеваний исполнительных органов»	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
21	Тема 3.8. Основные симптомы и синдромы заболеваний почек и нарушений водно-электролитного баланса, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ препаратов.	6	2	4		ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
22	Тема 3.9. Основные симптомы и синдромы заболеваний желудка, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии КФ антацидных, антисекреторных средств и гастропротекторов. Контроль эффективности и безопасности.	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
23	Тема 3.10. Основные симптомы и синдромы заболеваний кишечника, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии	4	2		2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
24	Тема 3.11. Основные симптомы и синдромы заболеваний печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
25	Тема 3.12. Основные симптомы и синдромы сахарного диабета 1 и 2 типа, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии КФ препаратов инсулина и синтетических сахароснижающих средств.	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
26	Тема 3.13. Основные симптомы и синдромы гипо- и гипертиреоза, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ препаратов гормонов щитовидной железы	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
27	Тема 3.14. Основные симптомы и синдромы заболеваний опорно-двигательного аппарата, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. 	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
28	Тема 3.15. Основные симптомы и синдромы коллагенозов, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ стероидных и нестероидных противовоспалительных ЛС	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
29	Тема 3.16. Основные симптомы и синдромы анемий, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ препаратов.	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
30	Модуль № 4 «Фармакотерапия заболеваний исполнительных органов»	6		4	2		
31	Тема 3.17. Основные симптомы и синдромы аллергических заболеваний, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ препаратов. 	6	2	4		ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
32	Тема 3.18. Основные симптомы и синдромы заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ препаратов.	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
33	Тема 3.19. Клиническая фармакология иммуностимуляторов и витаминных препаратов. Контроль эффективности и безопасности применения.	6		4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
34	Тема 3.20. Основные симптомы и синдромы кожных заболеваний, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ препаратов. 	8	2	4	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
35	Раздел 4. Основные симптомы и синдромы бактериальных инфекций, вирусных и грибковых инфекций, принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. КФ препаратов	14	4	8	2	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
36	Модуль № 5 «Фармакотерапия заболеваний исполнительных органов. КФ ЛП для лечения заболеваний исполнительных органов»	6		4	2		
37	 Раздел 5. Фазы клинического исследования новых лекарственных средств.  Этические аспекты  клинических исследований. Основные принципы фармакологии, основанной на доказательствах. Положения доказательной медицины и её уровни	16	4	8	4	ОК - 1
ОПК - 4
ПК - 13	
ВСЕГО	288	50	136	66	36 часов экзамен	

Примечание:

Л – лекция
П – практическое занятие
СРС – самостоятельная работа студента
КК – код компетенции

6.	ТЕЗИСЫ ЛЕКЦИЙ, ПЛАНЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ И
САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

9 СЕМЕСТР

РАЗДЕЛ 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

ТЕМА 1.2. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ, ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. 
ФАРМАКОТЕРАПИЯ: ЦЕЛИ И ВИДЫ. ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

ЛЕКЦИЯ 1.
Клиническая фармакология (КФ) изучает воздействие лекарственных средств (ЛС) на организм больного человека. Основные разделы КФ: фармакодинамика и фармакокинетика.
Клиническая фармакокинетика изучает поступление, всасывание, распределение, биотрансформацию, связь с белками плазмы крови и других тканей, а также выведение лекарств из организма.
Концентрация ЛС в плазме крови отражает концентрацию ЛС в области «молекул мишеней» и описывается параметрами: 
- Сmax - максимальная концентрация ЛС в системном кровотоке после резорбтивного применения. Применение ЛС безопасно, если Сmax соответствует терапевтическому диапазону данного ЛС.
- Тmax - время достижения максимальной концентрации; обычно совпадает с максимумом фармакологического действия при однократном применении.
- AUC - площадь под фармакокинетической кривой «Сmax - Тmax» - величина, пропорциональная общему количеству ЛС в организме, отражающая максимальную концентрацию препарата в крови, а также скорость его поступления и выведения из организма.
- Т1/2 - период полувыведения - время, за которое концентрация препарата в организме уменьшается вдвое.
- Сl - общий клиренс - объем крови, который полностью очищается от препарата в единицу времени. Выделяют общий, почечный и внепочечный клиренс (зависит от путей элиминации ЛС).
- Vd - объем распределения –  условный показатель, отражающий степень захвата ЛС тканями из плазмы/ сыворотки крови. 
- F - биодоступность - доля препарата (% общей дозы), достигшая системного кровотока; определяется как отношение  величины AUC после внесосудистого введения к AUC после внутривенного введения в сопоставимых дозах.
Биоэквивалентность показывает различия в биодоступности различных лекарственных форм одного и того же ЛС или форм ЛС, выпускаемых разными фирмами.
Скорость всасывания (абсорбции) ЛС зависит от морфологической структуры органа, в который вводится ЛС, в том числе от площади адсорбирующей поверхности. Связывание ЛС с «молекулами-мишенями» возможно после преодоления гистогематических барьеров (слизистая оболочка кишечника, полости рта, эпителий кожи, бронхов, стенка капилляров), а также специфических барьеров (гематоэнцефалический, плацентарный).
Пути введения ЛС:
- парентеральные (внутрисосудистые) - введение в системный кровоток: а) внутривенный; б) внутриартериальный
- преодолевающие тканевой барьер: а) энтеральные (пероральный, сублингвальный, буккальный); б) ингаляционный; в) инъекционный - внесосудистый (подкожный, внутримышечный, внутрикожный); г) через естественные отверстия (назальный, ректальный, влагалищный)
- местные или аппликационные внесосудистые - для достижения системного эффекта посредством нанесения на кожу: а) трансдермальный (ТТС); б) кожный 
- специализированные - для местной и целевой терапии: а) по виду инъекций: непосредственно в пораженный орган или ткань, эпидуральный (пери-, экстрадуральный), интракардиальный, интрацекальный, интравентрикулярный и т.д.; б) через естественные отверстия: внутриматочный, коньюнктивальный и т.д.
Факторы, влияющие на всасывание ЛС в ЖКТ: 
- физико-химические свойства и лекарственная форма ЛС определяют длительность расщепления таблетки (капсулы); время растворения в содержимом желудка (кишечника); присутствие эксципиентов (высушивающих веществ) в таблетке (капсуле); стабильность в ЖКТ; жирорастворимость/гидрофильность ЛС)
- состояние ЖКТ пациента: рН содержимого ЖКТ (кислоты лучше всасываются в желудке, слабые щелочи и основания в щелочной среде кишечника); скорость эвакуации содержимого желудка в кишечник; время прохождения ЛС по тонкой кишке (кишечная подвижность); наличие заболеваний ЖКТ; интенсивность кровоснабжения ЖКТ; активность ферментов
- взаимодействие ЛС с содержимым желудка и кишечника (взаимодействие с другими ЛС; взаимодействие с пищей)
- фармакокинетические характеристики ЛС (метаболизм в стенке кишечника, под действием кишечной микрофлоры)
Распределение ЛС. ЛС могут связываться с белками плазмы крови (альбумин, липопротеины, α-кислый гликопротеин), эритроцитами, тромбоцитами, тканевыми структурами, а также циркулировать в свободном виде. Свободная и связанная фракция находятся в состоянии динамического равновесия (молекулы ЛС переходят из одной фракции в другую). Фармакологически активна только свободная фракция. Связывание с белками плазмы снижает способность ЛВ распределяться, транспортироваться в органы-мишени, задерживает выведение ЛС. Вещества, образующие прочную связь с альбуминами, вытесняют менее связанные вещества. При этом усиливается действие вытесненного вещества.
Факторы, влияющие на связывание ЛС с белками: возраст (связь ЛС с альбуминами снижена у детей в возрасте до 3 месяцев и пожилых пациентов); приём жирной пищи; различные заболевания (печеночная, почечная недостаточность, хронические инфекции, длительное голодание); беременность последнего триместра; конкуренция ЛС за связь с белками при совместном применении ЛС; насыщение связи ЛС с белками плазмы.
Метаболизм ЛС происходит в печени, стенке кишечника, плазме крови и приводит к образованию метаболитов, которые выводятся из организма. Реакции метаболизма делят на реакции 1 фазы (приводят к изменению структуры ЛС путем его окисления, восстановления или гидролиза) и реакции 2 фазы (происходит связывание молекул ЛС с остатками эндогенных соединений (глюкуроновой кислоты, глутатиона, глицина, сульфаты и др). Реакции окисления происходят под влиянием микросомальных ферментов печени (система цитохромов Р450) и немикросомальных ферментов, локализованных в других местах.
В ряде случаев метаболиты, образующиеся при биотрансформации ЛВ, обладают большей активностью, чем исходные соединения. Они называются пролекарства. На биотрансформацию ЛС влияют возраст, пол, характер питания, сопутствующие заболевания, факторы внешней среды, одновременное применение других ЛС (индукторов и ингибиторов микросомального окисления). 
Выведение ЛС происходит в неизменном виде или в виде метаболитов почками, легкими, кишечником, а также слюнными, грудными, потовыми железами. На почечный клиренс влияют: степень ионизации ЛС (почечный клиренс ионизированных и полярных ЛС выше, чем липофильных), возраст (скорость клубочковой фильтрации снижена у детей первого года жизни и пожилых люде), функциональное состояние почек.
Клиническая фармакодинамика изучает фармакологические эффекты, механизмы действия, различные взаимодействие ЛС, влияние возраста и заболеваний на действие ЛС.
Виды действия ЛС: 1. В зависимости от локализации: а) местное; б) резорбтивное (системное); в) рефлекторное; 2. В зависимости от сродства определенным тканям и степени избирательности: а) избирательное (специфическое); б) преимущественное; в) общеклеточное; 3. По характеру изменения функций: а) тонизирующее; б) возбуждающее; в) седативное; г) угнетающее; д) паралитическое; 4. В зависимости от способа возникновения фармакологического эффекта: а) прямое; б) косвенное; в) рефлекторное; 5. По глубине действия ЛС на органы и ткани выделяют: а) обратимое действие; б) необратимое; 6. С клинической точки зрения: а) основное (желательное) действие; б) побочное 
Явления, возникающие при повторном введении ЛС: 1. Фармакологический ответ препарата не изменяется (стабильный); 2. Фармакологический эффект препарата усиливается (кумуляция): а) материальная; б) функциональная); 3. Фармакологический эффект ослабевает (привыкание/толерантность, тахифилаксия); 4. Лекарственная зависимость (пристрастие); 5. Сенсибилизация 
 	Комбинированное действие ЛС: 1. Синергизм: а) суммирование; б) потенцирование; 2. Антагонизм: а) физико-химический; б) физиологический (по точке приложения: прямой/непрямой; по направленности действия: конкурентный/ неконкурентный; по выраженности: полный/частичный); 3. Несовместимость ЛС
Фармакотерапия изучает применение ЛС с лечебной целью. 
Виды фармакотерапии: 1. Этиотропная  - устранение причины (этиологии) заболевания (антибиотики при инфекциях); 2. Патогенетическая  - воздействие на патогенез, механизм развития болезни (НПВС при воспалении); 3. Симптоматическая - устранение симптомов заболевания (анальгетики при болях); 4. Заместительная - устранение недостаточности биологически активных веществ (ферменты при хроническом панкреатите); 5. Профилактическая - предупреждение заболеваний (вакцины, сыворотки).
Критерии эффективности - показатели, определяющие эффективность лечебного воздействия. К ним относятся: 1. Динамика субъективных ощущений больного (боли, зуда, одышки, жара); 2. Динамика объективных критериев заболевания, определяемых методами лабораторного и инструментального обследования.
Критерии безопасности - отсутствие нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и осложнений заболеваний. НЛР - реакции на ЛС, нежелательные для организма, возникающие при применении его в лечебных, профилактических или диагностических целях. Частота НЛР зависит от: возраста, патологии печени, почек, генетических факторов.
Показатели безопасности ЛС:
- минимальная терапевтическая концентрация ЛC - величина концентрации ЛC в крови, вызывающая эффект, равный 50% максимального (ED50)
- терапевтический диапазон - интервал концентраций от минимальной терапевтической до вызывающей появление первых признаков токсического действия
- терапевтическая широта ЛC - отношение верхней границы терапевтического диапазона к его нижней границе, промежуточное значение терапевтического диапазона - средняя терапевтическая концентрация. Чем больше эти величины, тем реже развиваются побочные эффекты и больше возможностей для выбора оптимальной дозы ЛС 
- терапевтический индекс - показатель, отражающий отношение средней летальной дозы и средней терапевтической (LD50/ED50). Чем он выше, тем безопаснее ЛС.
Знание границ терапевтического диапазона и фармакотерапевтических параметров ЛС необходимо для определения режима дозирования, обеспечивающего поддержания средней концентрации в пределах терапевтического диапазона.

ТЕМА 1. 2.  ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. ВЫБОР ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВ. ХАРАКТЕРИСТИКА НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫХ ПУТЕЙ ВВЕДЕНИЯ. СВЯЗЫВАНИЕ С БЕЛКАМИ ПЛАЗМЫ КРОВИ. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. ЭЛИМИНАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 1 (4 час)
Цель занятия: изучить клинические аспекты всасывания, распределения, метаболизма и выведения ЛС для формирования знаний о принципах рациональной фармакотерапии с учетом фармакокинетики ЛС.

Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Предмет, содержание и задачи клинической фармакологии.
2.	Основные фармакокинетические параметры ЛС (Сmax, Тmax, AUC, Т1/2, Сl, Vd, F, биоэквивалентность), их значение для индивидуального выбора ЛС и его дозы с целью обеспечения эффективного и безопасного лечения.
3.	Механизмы всасывания ЛС. Факторы, влияющие на всасывание ЛС (физико-химические свойства, лекарственная форма ЛС, состояние ЖКТ, взаимодействие ЛС с содержимым желудка и кишечника, фармакокинетические характеристики ЛС и др).
4.	Особенности всасывания ЛС при различных путях введения (парентеральные, преодолевающие тканевые барьеры, местные или аппликационные, специализированные). Пероральные системы доставки ЛС с контролируемой скоростью высвобождения.
5.	Факторы, влияющие на распределение ЛС (состояние гемодинамики, связь с белками плазмы крови и др. структурами). Факторы, влияющие на связывание ЛС с белками, их значение для проявления фармакологического эффекта ЛС.
6.	Факторы, влияющие на метаболизм ЛС. Индукция и ингибирование микросомального окисления, их роль при совместном назначении нескольких ЛС. Влияние на метаболизм ЛС алкоголя, курения, физической нагрузки и компонентов питания.
7.	Факторы, влияющие на выведение ЛС почками (почечный клиренс). Особенности выведения ЛС с желчью, через легкие, с грудным молоком, слюной. 

Технологическая карта занятия №1:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1. Микросомальный метаболизм лекарственных веществ происходит в:
A. Печени 
Б. Почках
В. Коже
Г. Легких
Д. Крови
2. Лекарственные препараты, не активные в исходном состоянии, но приобретающие фармакологическую активность в процессе метаболизма, называют:
A. Пролекарства 
Б. Ингибиторы
В. Индукторы
Г. Липосомы
Д. Активаторы
3. Быструю потерю фармакологического эффекта через несколько последовательных применений называют:
A. Синергизм
Б. Тахифилаксия 
В. Лекарственная зависимость
Г. Сенсибилизация
Д. Несовместимость
4. Скорость метаболизма ЛВ снижена:
A. При заболеваниях печени
Б. У пожилых людей
В. Все ответы правильные 
Г. При ингибировании ферментов печени
Д. У детей в первые месяцы жизни
5. Парентеральные пути введения:
A. Ректальный
Б. Ингаляционный 
В. Трансбукальный
Г. Пероральный
Д. Сублингвальный
6. Для перорального пути введения лекарственных средств характерно:
A. Всасывание действующих веществ зависит от рН среды ЖКТ
Б. На всасывание действующих веществ не влияют процессы пищеварения
В. Лекарственные вещества попадают в общий кровоток, минуя печень
Г. Всасывание лекарственных веществ не зависит от моторики ЖКТ
Д. Применяется для оказания скорой помощи
7. Путем пассивной диффузии из ЖКТ в кровь всасываются:
A. Мочевина
Б. Глюкоза
В. Аминокислоты
Г. Гидрофильные полярные вещества
Д. Липофильные неполярные вещества 
8. ЛС, не связанные с белками плазмы крови:
A. Определяют латентный период
Б. Не взаимодействуют с рецепторами
В. Не подвергаются метаболизму
Г. Оказывают фармакологические эффекты 
Д. Обеспечивают пролонгированный эффект
9. Переход ЛВ из места введения в кровь через полупроницаемые мембраны называют:
A. Экскреция
Б. Распределение
В. Всасывание 
Г. Элиминация
Д. Выведение
10. К реакциям метаболизма 2-й фазы относят:
A. Восстановление
Б. Ацетилирование
В. Гидроксилирование
Г. Гидролиз
Д. Окисление

Письменный опрос:
1.	Значение фармакокинетических параметров для индивидуального выбора ЛС и его дозы с целью обеспечения эффективного и безопасного лечения.
2.	Факторы, влияющие на всасывание ЛС (физико-химические свойства, лекарственная форма ЛС, состояние ЖКТ, взаимодействие ЛС с содержимым желудка и кишечника, фармакокинетические характеристики ЛС и другие).
3.	Особенности всасывания ЛС при различных путях введения (парентеральные, преодолевающие тканевые барьеры, местные или аппликационные, специализированные).
4.	Факторы, влияющие на распределение ЛС (состояние гемодинамики, связь с белками плазмы крови и др. структурами).
5.	Факторы, влияющие на метаболизм ЛС. 
6.	Факторы, влияющие на выведение ЛС почками (почечный клиренс). 

Ситуационные задачи:
1. Период полужизни ЛС составляет 45 минут. После внутривенного введения его концентрация в крови составила 200 мкг/л крови. Какую концентрацию Вы ожидаете в крови через 3 часа?
А. 50 мкг/л; Б. 25 мкг/л; В. 12,5 мкг/л; Г. 6,25 мкг/л; Д. 0 мкг/л
2. Укажите пути введения следующих ЛС с учетом лекарственной формы: азота закись, драже аминазина, масляный раствор нитроглицерина в капсулах, аэрозоль ипратропия бромида, таблетки изосорбида мононитрата, полимерные пластинки тринитролонга, морфина гидрохлорид в ампулах, суспензия цинк-инсулина в ампулах, свечи с трамадолом, мазь «Нитро».
3. Охарактеризуйте механизмы всасывания ЛС через мембраны. Заполните таблицу.
Механизмы
всасывания	Характеристика	Затраты
энергии	ЛС, всасывающиеся по этому механизму	
Фильтрация				
Пассивная 
диффузия				
Облегченная диффузия				
Активный транспорт				
Пиноцитоз				

Задания на установление взаимосвязанности действий
1.	Используя справочную литературу, заполните таблицу и сравните метаболизм ЛС, указанных в таблице.
Лекарственные средства	Органы
метаболизма	Реакции
метаболизма
(1 или 2 фаза)	Метаболиты (неактивные/ активные)	
Суксаметоний 				
Салазопиридазин				
Теофиллин				
Эналаприл				

2. На основании фармакокинетических показателей ЛС, указанных в таблице, проведите сравнительный анализ их всасывания, времени наступления и продолжительности эффекта, скорости выведения.
Фармакокинетический 
показатель	Дигитоксин	Дигоксин	
Всасывание из ЖКТ в кровь	90%	50%	
Связь с белками плазмы крови	90%	30%	
Т1/2	165 ч	44 ч	
Общий клиренс	0,17 л/ч/70 кг	12 л/ч/70 кг	
Примечание: дигитоксин выводится печенью, дигоксин – почками.
Письменно ответьте на вопросы:
1.	Какое из ЛС лучше всасывается из ЖКТ в кровь?
2.	У какого ЛС выше содержание свободных молекул в крови?
3.	Какое ЛС быстрее развивает фармакологический эффект?
4.	У какого ЛС фармакологический эффект длительнее?
5.	Какое ЛС быстрее выводится из организма?
6.	Для какого ЛС следует проводить коррекцию дозирования, если оно назначено больному с нарушенной функцией печени?
7.	Какое ЛС кумулирует и какой должна быть схема его рационального применения (доза, интервалы между введениями, длительность введения)?

3. Заполните таблицу «Сравнительная характеристика некоторых энтеральных и парентеральных путей введения»
Показатель	Внутривенный путь	Внутримышечный	Пероральный путь	Сублингвальный	
Время наступления фармакологического эффекта при введении равных доз					
Величина фармакологического эффекта при введении равных доз					
Длительность  фармакологического эффекта при введении равных доз					
«Эффект первого прохождения»					
Стерильность лекарственной формы					
Лекарственные формы					
Влияние дополнительных факторов на всасывание лекарственных веществ					

Задания на оценку принятия решений
1.	Какие могут быть последствия индукции (А) и ингибирования (В) ферментов лекарственного метаболизма у человека:
2.	Замедленный метаболизм ЛС
3.	Необычно слабая фармакологическая реакция
4.	Отсутствие или снижение лечебного эффекта
5.	Необычно резкая фармакологическая реакция
6.	Ускоренный метаболизм ЛС
7.	Возрастание токсичности ЛС

2.	Учитывая состояние больного и путь выведения препаратов из организма, дайте рекомендации врачу относительно безопасности их применения у данных больных в следующих ситуациях:
1.	Женщине, 50 лет, с сердечной и почечной недостаточностью назначен дигитоксин; 
2. Больному для лечения системного микоза назначен амфотерицин В. Одновременно больной страдает нарушением функции почек;
3. Больному для лечения туберкулеза назначен рифампицин (в анамнезе цирроз печени).
Рекомендации: 
А. Препарат безопасен для применения. 
Б. При применении данного препарата следует соблюдать осторожность, так как существует опасность его накопления и развития отрицательных реакций. 
В. Препарат следует отменить.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Фармакокинетические характеристики лекарственных средств. Выбор пути введения лекарств. Характеристика наиболее часто применяемых путей введения. Связывание с белками плазмы крови. Распределение лекарственных средств. Элиминация лекарственных средств.

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Факторы, влияющие на связывание ЛС с белками, их значение для проявления фармакологического эффекта ЛС.
2.	Индукция и ингибирование микросомального окисления, их роль при совместном назначении нескольких ЛС.
3.	Факторы, влияющие на связывание ЛС с белками, их значение для проявления фармакологического эффекта ЛС.
4.	Влияние на метаболизм ЛС алкоголя, курения, физической нагрузки и компонентов питания.
5.	Особенности выведения ЛС с желчью, через легкие, с грудным молоком, слюной. 
6.	Контроль концентрации ЛС в клинической практике	

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля
1.	Предмет, содержание и задачи клинической фармакологии.
2.	Основные фармакокинетические параметры ЛС (Сmax, Тmax, AUC, Т1/2, Сl, Vd, F, биоэквивалентность), их значение для индивидуального выбора ЛС и его дозы с целью обеспечения эффективного и безопасного лечения.
3.	Механизмы всасывания ЛС. Факторы, влияющие на всасывание ЛС (физико-химические свойства, лекарственная форма ЛС, состояние ЖКТ, взаимодействие ЛС с содержимым желудка и кишечника, фармакокинетические характеристики ЛС и др).
4.	Особенности всасывания ЛС при различных путях введения (парентеральные, преодолевающие тканевые барьеры, местные или аппликационные, специализированные). Пероральные системы доставки ЛС с контролируемой скоростью высвобождения.
5.	Факторы, влияющие на распределение ЛС (состояние гемодинамики, связь с белками плазмы крови и др. структурами). Факторы, влияющие на связывание ЛС с белками, их значение для проявления фармакологического эффекта ЛС.
6.	Факторы, влияющие на метаболизм ЛС. Индукция и ингибирование микросомального окисления, их роль при совместном назначении нескольких ЛС. Влияние на метаболизм ЛС алкоголя, курения, физической нагрузки и компонентов питания.
7.	Факторы, влияющие на выведение ЛС почками (почечный клиренс). Особенности выведения ЛС с желчью, через легкие, с грудным молоком, слюной. 

ТЕМА 1. 3.  МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СИМПТОМАХ И СИНДРОМАХ, ПРИНЦИПЫ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ ЛЕКАРСТВ

ЛЕКЦИЯ 2
Болезнь - нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и/или морфологическими изменениями.
Этиология - причина болезни. Выделяют: генетические (наследственная предрасположенность), механические (травмы), физические (температурные воздействия, радиация, электрический шок), химические (токсические вещества), биологические (бактерии, вирусы) этиологические факторы.
Патогенез - функциональные и морфологические изменения в тканях организма, возникающие под воздействием этиотропных факторов. К ним относят дистрофию (нарушение тканевого метаболизма), мутации (генетические модификации), некроз (гибель клеток и тканей в организме), ишемию (недостаточный приток крови к органам и тканям), воспаление (процесс устранения повреждающего агента и восстановления поврежденной ткани) и др.
Симптомы (признаки болезни) подразделяют на: субъективные, объективные; специфические, неспецифические, патогномоничные. Синдром - совокупность симптомов, имеющих общую патогенетическую основу. 
Диагноз - медицинское заключение о наличии у больного определенного заболевания. Различают нозологический (выражает конкретное заболевание) и синдромальный (диагностирует синдром) диагнозы. 
Диагностика - процесс распознавания заболевания путем целенаправленного медицинского обследования больного, истолкования полученных результатов и их обобщения. Включает: семиотику (изучает симптомы болезни и их значение в диагностике), методы обследования больного и методы установки диагноза.
Методы диагностического обследования больного делятся: 
1.	Клинические (осуществляются непосредственно врачом):
- расспрос больного, направленный на выявление жалоб, истории развития болезни (анамнез), сведений о жизни больного, имеющих отношение к возникновению болезни (бытовые условия, характер питания, вредные привычки)
- физическое (физикальное) обследование, проводимое с помощью органов чувств врача. Включает: осмотр больного (определяет конституциональный тип, визуальные признаки нарушений функционального состояния опорно-двигательного аппарата и др.), пальпацию (прощупывание больного, выявляющее болезненность или патологические образования), перкуссию (простукивание больного для выявления патологического уплотнения внутренних органов); аускультацию (выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов). 
2. Параклинические методы: антропометрия (оценка длины, массы тела, окружности грудной клетки), термометрия (измерение температуры тела), термография (регистрация естественного тепла, исходящего от человека, для диагностики различных заболеваний), инструментально-функциональные, лучевые, эндоскопические методы, лабораторные, функциональные пробы и ряд других.
Основные инструментально-функциональные методы:
- электрокардиография (ЭКГ) - метод графической регистрации электрических явлений, возникающих при работе сердца. 
- фонокардиография (ФКГ) - метод графической регистрации звуковых явлений, возникающих при работе сердца.
- сфигмография - графическая регистрация колебаний артериальной стенки, возникающих при распространении по сосудам волны повышения давления.
- поликардиография (ПКГ) - метод одновременной регистрации ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии. 
- электроэнцефалография (ЭЭГ) - метод исследования биоэлектрической активности головного мозга.
- реовазоэнцефалография (РЭГ) - бескровный метод исследования кровообращения в системе сонных и позвоночных артерий, основанный на графической регистрации изменений электрического сопротивления живых тканей во время прохождения через них электрического тока (увеличение кровенаполнения сосудов вовремя систолы приводит к уменьшению электрического сопротивления исследуемых отделов тела).
- электронейромиография (ЭНМГ), или стимуляционная электромиография (ЭМГ) - методы исследования биоэлектрической активности мышцы или нерва, возникающей в ответ на электрическую стимуляцию нерва. Среди методов ЭНМГ чаще используется исследование скорости распространения возбуждения по нерву.
Электрокардиографию, фонокардиографию и поликардиографию используют при обследовании сердечно-сосудистой системы; электроэнцефалография, реовазоэнцефалография и электронейромиография - при обследовании нервной системы.
Методы лучевой диагностики:
- ультразвуковая диагностика - метод получения изображения внутренних органов с помощью ультразвуковых волн (используют частоты в диапазоне 2-10 МГц)
- рентгенодиагностика: 1. Рентгеноскопия - просвечивание органа рентгеновскими лучами за рентгеновским экраном, позволяющее изучить состояние органа по позитивному изображению (изображение получают на экране компьютерных мониторов). Исследует функциональное состояние органов (например, рентгеноскопия желудка, диафрагмы) и контролирует проведение интервенционных процедур (например, ангиографии, стентирования); 2. Рентгенография - получение рентгеновских снимков в различных проекциях, позволяющее оценить состояние органа по негативному изображению. Снимки на малоформатную катушечную пленку, засвечивающуюся рентгеновскими лучами -  флюорография; рентгенография с расстояния 1,5-2 м. - телерентгенография. Рентгенодиагностика проводится бесконтрастным или контрастным (с введением специальных контрастных веществ или воздуха) способом. Контрастирование производится при обследовании полых органов (желудок, кишечник, желчный пузырь, бронхи и др). 
- компьютерная томография - метод рентгеновского исследования, основанный на получении послойных изображений в поперечной плоскости (толщина выявляемого среза до 0.5мм) и их компьютерной реконструкции
- магнитно-резонанстная томография (МРТ) - метод, основанный на получении послойных и объемных изображений органов и тканей с помощью явления ядерного магнитного резонанса (ЯМР).
- радионуклидная диагностика (ядерная медицина) - метод, основанный на регистрации излучения от введенных в организм искусственных радиоактивных веществ (радиофармпрепаратов). Исследование проводится в гамма-камерах различных типов. 
- позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) - новая томографическая радиоизотопная методика, позволяющая проводить количественную оценку концентрации радионуклидов и обладающая более широкими возможностями для изучения метаболических процессов, чем сцинтиграфия, выполняемая в гамма-камерах.
Действие ЛС, приводящее к развитию фармакологического эффекта - основное (терапевтическое). Одновременно может возникать нежелательная лекарственная реакция (НЛР). Согласно определению ВОЗ, к НЛР ЛС относят любую реакцию на ЛС, вредную и нежелательную для организма, возникающую при его назначении для лечения, диагностики или профилактики заболевания.
Классификации НЛР ЛС: 1. По прогнозируемости: прогнозируемые, непрогнозируемые; 2. По характеру возникновения: прямые, опосредованные; 3. По локализации: местные, системные; 4. По течению: острые, подострые, латентные; 5. По тяжести клинического течения: лёгкая, средняя, тяжёлая степени; 6. Клиническая классификация: общие реакции, поражения кожи и слизистых оболочек, поражение органов дыхания, поражения сердца  и др.
Классификация, учитывающая механизм, время развития клинические особенности НЛР: Тип А - прогнозируемые эффекты: первично токсические реакции (передозировка ЛС), собственно побочные эффекты, вторичные эффекты, лекарственное взаимодействие; 2.  Тип В - непрогнозируемые эффекты: индивидуальная непереносимость ЛС, идиосинкразия, гиперчувствительность (аллергия), псевдоаллергические реакции; 3.  Тип С - реакции при длительном применении ЛС; 4. Тип D - отсроченные (отдалённые) эффекты; 5.  Тип Е - непредсказуемая неэффективность лечения.
Этиопатогенетическая классификация НЛР ЛС: 1. Токсические эффекты: 1.1. Абсолютное увеличение концентраций ЛС в крови (при их передозировке); 1.2. Относительное увеличение концентраций ЛС в крови вследствие генетически обусловленных изменений фармакокинетики или фармакодинамики ЛС и не обусловленных генетически изменений фармакокинетики  и фармакодинамики; 1.3. Отдалённые эффекты без существенного изменения концентрации ЛС; 2. Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС: 2.1. Прямые неблагоприятные фармакодинамические эффекты; 2.2. Опосредованные неблагоприятные фармакодинамические эффекты (суперинфекция, дисбактериоз, бактериолиз, синдром отмены, пристрастие); 3. Истинно аллергические реакции: 3.1. Медиаторный или реагиновый тип, 3.2. Цитотоксический тип, 3.3. Иммунокомплексный тип, 3.4. Гиперчувствительность замедленного типа; 4. Псевдоаллергические реакции; 5. Идиосинкразия; 6. Психогенные эффекты; 7. Ятрогенные эффекты 
Для диагностики НЛР ЛС необходимо: 1. Установление факта приёма пациентом ЛС; 2. Установление связи между НЛР и применением ЛС по следующим показателям: время приёма ЛС и появления НЛР, соответствие типа НЛР фармакологическому действию ЛС, частота появления данного НЛР в популяции, концентрация подозреваемого ЛС в плазме крови, реакция на провокационные тесты с подозреваемым ЛС (сначала отмена ЛС, затем его повторное назначение); 3. Проведение диагностических тестов: общие лабораторные тесты при органоспецифичных поражениях, биохимические и иммунологические маркёры активизации иммунобиологических путей и др. Следует отметить, что не существует тестов, способных однозначно подтвердить или опровергнуть НЛР на ЛС.
Лечение НЛР ЛС: 1. Отменить препарат или снизить его дозу, 2. Провести десенсибилизацию и симптоматическую терапию.
Для профилактики развития НЛР ЛС учитывают: принадлежность ЛС к фармакологической группе, возраст и антропометрические характеристики пациента, функциональное состояние систем организма, наличие сопутствующих заболеваний, образ жизни (при интенсивной физической нагрузке скорость выведения ЛС повышена), характер питания (у вегетарианцев скорость биотрансформации ЛС снижена), вредные привычки (курение способствует ускорению метаболизма некоторых ЛС).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 2 (4 час)
Цель занятия: изучить основные принципы установления диагноза, методы клинической и параклинической диагностики больных для формирования навыков распознавания состояний и жалоб, требующих консультации врача, и оказания информационно-консультативной помощи потребителям ЛС.

Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Общие понятия об этиологии, патогенезе, симптомах и синдромах заболеваний.
2.	Общие принципы установления диагноза
3.	Клинические и параклинические методы обследования больных.

Технологическая карта занятия № 2:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1.	Патологический процесс, направленный на устранение повреждающего агента и восстановление поврежденной ткани, называют:
А. Дистрофия
Б. Воспаление
В. Некроз
Г. Мутация
Д. Ишемия
2.	Патологический процесс, вызванный недостаточным поступление крови к органам и тканям, называют: 
А. Ишемия
Б. Дистрофия
В. Некроз
Г. Мутация
Д. Воспаление
3.	Патологический процесс, в основе которого лежит гибель клеток тканей в живом организме, называют:
А. Ишемия
Б. Дистрофия
В. Некроз
Г. Мутация
Д. Воспаление 
4.	Патологический процесс, вызванный нарушением тканевого метаболизма, называют:
А. Дистрофия
Б. Мутация
В. Ишемия
Г. Некроз
Д. Воспаление
5.	Симптомы, возникающие только при одном определенном заболевании:
А. Патогномоничные
Б. Специфические
В. Объективные
Г. Субъективные
Д. Неспецифические
6.	Пальпация - это:
А. Выслушивание звуковых феноменов, возникающих во внутренних органах
Б. Оценка антропометрических данных
В. Простукивание, выявляющее патологические уплотнения внутренних органов
Г. Прощупывание больного, выявляющее болезненность или патологические образования
Д. Осмотр больного, определяющий аномалии развития
7.	Перкуссия - это:
А. Прощупывание больного, выявляющее болезненность или патологические образования
Б. Простукивание, выявляющее патологические уплотнения внутренних органов
В. Выслушивание звуковых феноменов, возникающих во внутренних органах
Г. Оценка антропометрических данных
Д. Осмотр больного, определяющий аномалии развития
8.	Аускультация - это:
А. Прощупывание больного, выявляющее болезненность или патологические образования
Б. Простукивание, выявляющее патологические уплотнения внутренних органов
В. Выслушивание звуковых феноменов, возникающих во внутренних органах
Г. Оценка антропометрических данных
Д. Осмотр больного, определяющий аномалии развития
9.	К клиническим методам диагностического обследования относят: 
А. Физикальное обследование
Б. Антропометрию
В. Термометрию
Г. Эндоскопическое обследование
Д. Ультразвуковое обследование
10.	К параклинические методам диагностического обследования относят:
А. Эндоскопическое обследование
Б. Физикальный осмотр
В. Пальпацию
Г. Перкуссию
Д. Аускультацию

Письменный опрос:
1.	Общие понятия о болезни и этиологических факторах
2.	Понятие о симптомах и синдромах заболеваний
3.	Общие принципы установления диагноза
4.	Клинические методы обследования больных
5.	Параклинические методы обследования больных
6.	Роль провизора в решении задач фармакотерапии

Ситуационные задачи:
1.	Проанализируйте вопросы, которые задает врач больному, и ответы больного.
Вопросы врача	Ответы больного	
1. Время начала заболевания
- Когда Вы заболели?	- На прошлой неделе
- 3 дня (5дней) назад
- Вчера	
2. Характер развития заболевания
- Как начиналось заболевание? Внезапно или развивалось постепенно?	- Внезапно
- Постепенно	
3. Первые признаки
- С каких симптомов началось заболевание?	- Меня начало тошнить, рвота была несколько раз	
4. Появление новых симптомов
- Какие симптомы появились потом?	- Потом заболел желудок, появилась слабость	
5. Изменение веса
- За последнее время Вы похудели или поправились?	- Похудел на 2 кг
- Поправился
- Вес не изменился	
6. Проведенные исследования
- Вы делали раньше анализ желудочного сока?
- А рентген желудка?	- Делал
- Нет, не делал	
7. Соблюдение режима питания
- Вы соблюдаете режим питания?	- Соблюдаю.
- Нет, чаще ем всухомятку	
8. Причина заболевания, по мнению больного
- С чем Вы связываете Ваше заболевание?	- Съел что-то острое в гостях	
9. Обострение заболевания
- Обострение часто бывает?
- Как Вы себя чувствуете в период между обострениями?	- Часто (Редко)
- Заболел в первый раз
- Неплохо (Хорошо)	
10. Вредные привычки
- Вы курите? Выпиваете?	- Нет, вредных привычек нет
- Иногда
- Курю и часто выпиваю	
По аналогии сформулируйте вопросы провизора посетителю, обратившемуся в аптеку с жалобами ОРВИ, используя его ответы. 
Вопросы	Ответы посетителя	
	Уже недели две	
	Постепенно	
	Сначала заболело горло. В горле и за грудиной царапало, першило. Поднялась (повысилась) температура	
	Через несколько дней появился кашель и насморк. Заложило грудь, стало тяжело дышать	
	Очень промёрзла на работе	
	Да, часто простужаюсь	
	Нет, лечилась домашними средствами: полоскала горло, пила чай с малиной, теплое молоко. Ставила горчичники, но это помогало мало	

2.	Сформулируйте вопросы провизора посетителю, обратившемуся в аптеку с жалобами на боль при мочеиспускании, используя его ответы. Запишите в тетради 
Вопросы	Ответы посетителя	
	Боль появилась три дня назад	
	Внезапно	
	Боль, жжение при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию, боль внизу живота	
	Есть ощущение недомогания, небольшая температура, зуда в половых органах нет	
	После прогулки в холодную погоду в легкой одежде	
	Раньше подобных симптомов не было	

3.	Сформулируйте вопросы провизора посетителю, обратившемуся в аптеку с жалобами на боль в желудке, используя его ответы. Запишите в тетради 
Вопросы	Ответы посетителя	
	Боль появилась три дня назад	
	Постепенно нарастала	
	Боль, изжога,  отрыжка кислым, метеоризм	
	Есть ощущение недомогания, тяжесть после еды	
	Покушал жаренное мясо	
	Раньше подобных симптомов не было	

Задания на установление взаимосвязанности действий
1. На основании информации, изложенной в тексте, составьте диалог провизора с посетителем аптеки:
Больная, 50 лет, жалуется на сильную головную боль давящего характера в затылочной области, сопровождающуюся сильным головокружением и ощущением тошноты. Беспокоят также боли в области сердца давящего характера, звон в ушах, ухудшение зрения, общая слабость.
По словам больной, она страдает головными болями в течение 7 лет, регулярно не лечилась, занималась самолечением. Последнее ухудшение наступило 5 дней назад, началось с сильной головной боли с преимущественной локализацией в затылочной области, сердцебиения, ощущения тошноты, бессонницы.
2. На основании информации, изложенной в тексте, составьте диалог провизора с посетителем аптеки:
Больная З. жалуется на болевые ощущения в эпигастральной области. Боли имеют тупой, ноющий характер, обычно связаны с приёмом жареной, острой или кислой пищи и возникают приблизительно через полчаса после еды. В течение суток приступ боли повторяется несколько раз и сопровождается ощущением тошноты, а также обильной рвотой, возникающей периодически в утреннее и дневное время. После рвоты боль в эпигастральной области уменьшается, и самочувствие улучшается. Аппетит понижен, режим питания нарушен, стул нерегулярный. Больная жалуется на неприятный вкус во рту, отрыжку воздухом, изжогу после жирной пищи, которая купируется в таблетками маалокса.
3. Проанализируйте вопросы провизора и ответы посетителя, обращающегося в аптеку с жалобами на боли в животе 
Вопросы провизора	Ответы посетителя	
1. Что Вас беспокоит?	А. Да, живот часто пучит, распирает.	
2. Где именно Вы чувствуете боли? 	Б. Соду, но помогает ненадолго	
3. Какие боли у Вас в подложечной области: острые или тупые?	В. Да, тошнит иногда. И рвота бывает.	
4. Сколько времени обычно продолжается боль: несколько минут или несколько часов?	Г. Начинает болеть натощак, до еды.	
5. Когда возникает боль: натощак, во время приёма пищи или после еды?	Д. По-разному. То недолго поболит, то долго, но не больше часа.	
6. Тошнота, рвота у Вас бывают?	Е. Острые. В желудке режет 	
7. Ощущение вздутия живота есть?	Ж. У меня сильно болит живот, ничего не могу есть. Еще часто во рту горчит.	
8. Изжога у вас бывает?	З. Обычно после жареной	
9. После какой пищи она появляется?	И. Очень часто. Иногда мучает весь день.	
10. Вы принимаете какие либо препараты?	К. Вот тут, под ложечкой.	

Совместите в таблице вопросы провизора и ответы посетителя
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Задания на оценку принятия решений
1. Прочитайте фрагмент текста. Составьте диалог провизора с больным гипертонической болезнью (ГБ).
Клиническая картина ГБ характеризуется отсутствием специфических субъективных симптомов. На начальной стадии заболевания больные ГБ чаще всего жалуются на головные боли различной интенсивности и локализации. С наибольшей частотой головные боли отмечаются у пациентов с высокими цифрами или резкими колебаниями АД. Эти боли могут быть тотальными или локальными. Встречаются головные боли типа мигрени, когда болит половина головы. В этих случаях боли могут сопровождаться головокружением. Типичными симптомами ГБ являются жалобы на шум в голове или в ушах. Больных также беспокоит нарушение зрения, что выражается в мелькании «мушек», изогнутых линий, ощущении тумана перед глазами.
При прогрессировании болезни возникают жалобы на неприятные ощущения и боли умеренной интенсивности в области сердца, одышку при физической нагрузке, сердцебиение. Боли в сердце обычно появляются в покое после эмоциональных нагрузок и не купируются нитратами. Приблизительно у 50 % пациентов наблюдаются невротические нарушения: раздражительность, подавленность, неустойчивость настроения, быстрая утомляемость, плохой сон или бессонница. Больных беспокоят общая слабость, снижение работоспособности. У отдельных больных повышение АД приводит к носовым кровотечениям. При внешнем осмотре выявляются бледность кожи и слизистых оболочек, цианоз.
2. Прочитайте фрагмент текста. Составьте диалог провизора с больным поллинозом.
Существуют следующие формы поллиноза: аллергический конъюнктивит, аллергический ринит и бронхиальная астма. Эти формы часто сочетаются друг с другом.
При конъюнктивите у больных наблюдаются слезотечение, зуд, ощущение «песка в глазах», светобоязнь. При осмотре отмечается гиперемия конъюнктивы, отёк век, выделения из глаз, которые вначале прозрачны, а затем могут становиться гнойными.
Больные аллергическим ринитом жалуются на чихание, зуд, слизистые выделения из носа (ринорея) и затруднённость дыхания через нос. Часто у больных наблюдается аллергический синусит (воспаление пазух носа). Аллергический ринит и конъюнктивит нередко сопровождаются зудом нёба и глотки, снижением слуха, охриплостью голоса, у некоторых больных может появляться субфебрильная температура, слабость, снижается работоспособность.
Бронхиальная астма - наиболее тяжёлая форма поллиноза. Больных беспокоят приступы удушья или приступообразный мучительный кашель, затруднённое и свистящее дыхание.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Методы обследования больных, общие представления о симптомах и синдромах, принципы установления диагноза. Нежелательные лекарственные реакции лекарственных средств

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Факторы, влияющие на связывание ЛС с белками, их значение для проявления фармакологического эффекта ЛС.
2.	Индукция и ингибирование микросомального окисления, их роль при совместном назначении нескольких ЛС.
3.	Факторы, влияющие на связывание ЛС с белками, их значение для проявления фармакологического эффекта ЛС.
4.	Влияние на метаболизм ЛС алкоголя, курения, физической нагрузки и компонентов питания.
5.	Особенности выведения ЛС с желчью, через легкие, с грудным молоком, слюной. 
6.	Контроль концентрации ЛС в клинической практике	

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля
1.	Общие понятия об этиологии, патогенезе, симптомах и синдромах заболеваний.
2.	Общие принципы установления диагноза
3.	Клинические и параклинические методы обследования больных.

ТЕМА 1. 4.  ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ И ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ С КОМПОНЕНТАМИ ПИЩИ, АЛКОГОЛЕМ, ТАБАЧНЫМ ДЫМОМ, ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕКАРСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 3 (4 час)
Цель занятия: изучить клинически значимые взаимодействия лекарственных средств при одновременном или последовательном их применении с другими лекарственными средствами, с ксенобиотиками, пищей, алкоголем или курением, приводящие к изменению эффективности и безопасности фармакотерапии. 

Основные вопросы для обсуждения: 
1. Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств: взаимодействие лекарственных средств при всасывании, распределении, метаболизме, выведении. 
2. Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств: антагонизм, синергизм. 
3. Взаимодействие лекарственных средств с компонентами пищи, фитопрепаратами, алкоголем, табачным дымом. 
4. Факторы риска лекарственного взаимодействия: возраст, сопутствующие заболевания, полипрогмазия, терапевтическая широта лекарственных средств, фармакогенетические факторы.

Технологическая карта занятия № 3:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1.	Взаимодействие при всасывании развивается при приеме лекарственных средств с интервалом:
А. Менее 2 часов
Б. Более 4 часов
В. Более 12 часов
Г. Более 24 часов
Д. С любым интервалом
2. Взаимодействие при всасывании особенно значимо для ЛС:
А. С коротким периодом полувыведения
Б. С низкой биодоступностью
В. С длинным периодом полувыведения
Г. Не зависит от скорости всасывания
Д. Развивается при внутривенном введении
3. Всасывание в ЖКТ одних ЛС под действием других изменяется в результате:
А.Индукции микросомальных ферментов
Б.Образования хелатных соединений
В. Изменения печеночного кровотока
Г. Изменения скорости клубочковой фильтрации
Д. Связывания с белками плазмы крови
4. Определите тип фармакокинетического взаимодействия тетрациклина с препаратами висмута:
А. Взаимодействие при всасывании
Б. Взаимодействие при распределении
В. Взаимодействие при метаболизме
Г. Взаимодействие при выведении 
5. Повышение рН желудочного содержимого при приеме антацидов приводит к увеличению всасывания:
А. Итраконазола
Б. Ацетилсалициловой кислоты
В. Кодеина
Г. Индометацина 
Д. Нитрофурантоина 
6. ЛС, имеющие высокое сродство к белкам плазмы крови:
А. Вытесняют из связи с белками менее связанные ЛС
Б. Не влияют на связь других ЛС с белками плазмы крови
В. Являются гидрофильными
Г. Снижают фармакологический эффект других ЛС
Д. Не меняют концентрацию свободной фракции других ЛС
7. Микросомальные ферменты печени индуцирует:
А. Рифампицин
Б. Флуоксетин
В. Циметидин
Г. Омепрозол
Д. Флуконазол
8. Микросомальные ферменты печени ингибирует:
А. Ципрофлоксацин
Б. Фенобарбитал
В. Никотин
Г. Рифампицин
Д. Эритромицин
9. Ингибирование ферментов метаболизма лекарственных средств:
А. Развивается медленнее индукции
Б. Не зависит от дозы ингибитора
В. Может привести к развитию нежелательных эффектов
Г. Приводит к снижению Т1/2
Д. Является селективным (каждый ингибитор угнетает только один фермент)
10. Индукция ЛС микросомальных ферментов печени может:
А. Потребовать уменьшение дозы ЛС
Б. Потребовать увеличения дозы ЛС
В. Способствовать задержке чужеродных веществ в организме
Г. Вызываться ингибиторами биосинтеза белка
Д. Удлинять действие препарата

Письменный опрос:
1.	Взаимодействие ЛС при всасывании и распределении. Приведите примеры.
2.	Взаимодействие ЛС при метаболизме (биотрансформации). Приведите примеры.
3.	Взаимодействие ЛС при выведении. Приведите примеры.
4.	Антагонизм при фармакодинамическом взаимодействии ЛС. Значение в клинической практике
5.	Синергизм при фармакодинамическом взаимодействии ЛС (сенситизирующее взаимодействие, аддитивное взаимодействие, суммация действия, потенцирование). Значение в клинике.
6.	Взаимодействие ЛС с компонентами пищи,  фитопрепаратами, алкоголем, табачным дымом

Ситуационные задачи:
1.	Вещество А вызывает повышение артериального давлении на 10 мм рт.ст. Вещество Б также повышает артериальное давление на 10 мм рт.ст. При совместном применении артериальное давление повысилось на 30 мм рт.ст. Определите вид комбинированного действия вещества А и Б.  Какой механизм их действия. Одинаковый или различный? Каково клиническое значение указанного характера взаимодействия двух веществ?
2.	Препарат А понижает артериальное давление на 20 мм рт.ст., препарат Б снижает артериальное давление на 10 мм рт.ст. При совместном применении препаратов А и Б в тех же дозах гипотензивный эффект равен 5 мм рт.ст. Определите вид комбинированного действия лекарственных веществ.
3.	Атропин и фенилэфрин вызывают расширение зрачка. При этом атропин повышает внутриглазное давление, а фенилэфрин – снижает. Какой вид комбинированного действия вызывают эти препараты при совместном применении?

Задания на установление взаимосвязанности действий
1.	Установите результат фармакокинетического взаимодействия лекарственных средств
Группа комбинируемых 
препаратов	Результат взаимодействия препаратов I и II групп	
I	II	Фармакокинетический этап взаимодействия	Механизм	Эффект	
Активированный уголь	Диклофенак	Всасывание ЛС	Связывание ЛВ в ЖКТ	↓ фармако эффекта	
Белая глина	Парацетамол				
Холестирамин	Преднизолон				
Тетрациклин	Препараты кальция				
Итраконазол	Альмагель				
Ацеклидин	Дигоксин				
Атропин	Дигитоксин				
Фенобарбитал	Гризеофульвин				
Фенитоин 	Фолиевая кислота				
Индометацин	Аценокумарол				
Бутадион	Метформин				
Диазепам	Ампицилин				
Рифампицин	Мелоксикам				
Эритромицин	Лоратадин				
Верапамил	Эналаприл				
Тетурам 	Этиловый спирт				
Аллопуринол	Меркаптопурин				
Натрия 
гидрокарбонат	Ацетилсалициловая кислота 				
Аммония хлорид	Атропин				
Ацетилсалициловая кислота	Антикоагулянты				

2.	Определите тип фармакодинамического взаимодействия (синергизм или антагонизм) и результат совместного применения лекарственных средств
Группа комбинируемых 
препаратов	Результат взаимодействия препаратов I и II групп	
I	II	Фарм. группа	Механизм	Результат комбинирования	
Дитилин	Неостигмин	Миорелаксант деполяризующего типа/ антихолинэстеразное средство	Антихолинэстеразные средства препятстсвуют гидролизу ацетилхолина, который является синергистом дитилина	Значительное усиление и пролонгирование действия дитилина	
Фентоламин	Адреналин				
Резерпин	Эфедрин				
Фторотан	Адреналин				
Кислота 
ацетилсалициловая	Неодикумарин				
Аминазин	Спирт этиловый				
Амоксициллин	Левомицетин				
Канамицин	Векуроний				
Неомицин	Стрептомицин				
Триметоприм	Новокаин				
Норадреналин	Мезатон				
Ацеклидин	Атропин				
Анальгин	Парацетамол				
Морфин	Налоксон				
Фентанил	Дроперидол				
Хлорпромазин	Фторотан				
Гепарин	Протамина сульфат				

3.	Определите вид антагонизма для следующих комбинаций лекарственных средств
Комбинации лекарственных средств	Виды антагонизма	
1.	Активированный уголь +  метамизол натрий	А. Прямой функциональный	
2.	Коргликон + Унитиол	Б. Косвенный функциональный	
3.	Ацеклидин + Дротаверина гидрохлорид	В. Физический	
4.	Атенолол + Фенотерол	Г. Химический	

Задания на оценку принятия решений
1.	Определите результат (усиление/ослабление эффекта) после назначения следующих комбинаций лекарственных средств:
1. Раствор фенилэфрина (под кожу) + раствор эфедрина (под кожу)
2.	Таблетки терациклина (внутрь) + раствор кальция хлорида (внутрь)
3.	Альмагель + ферроградумен (в таблетках)
4.	Ацетилсалициловая кислота + метформин
5.	Карбамазепин + дигитоксин
6.	Хлорамфеникол + неодикумарол
7.	Нитразепам + феназепам
8.	Беротек (ингаляционно) + пропранолол (внутрь)

2.	Оцените взаимодействие лекарственных средств с компонентами пищи, алкоголем, табачным дымом.
Препараты	Компоненты пищи, 
алкоголь, табак	Механизм 
взаимодействия	Эффект	
Сульфаниламиды	Щелочная минеральная вода			
Антибиотики, НПВС, 
глюкокортикоиды	Грейпфрутовый сок			
Препараты железа	Хлеб, молоко, яйца, овощи, богатые оксалатами			
Тетрациклины	Продукты, содержащие кальций и фосфор			
Антидепрессанты – 
ингибиторы МАО	Тирозинсодержащие продукты (сыр, помидоры, шоколад)			
Средства, угнетающие ЦНС	Этиловый спирт			
Викасол	Шпинат, цветная капуста, кабачки, томаты			
Ацетилсалициловая кислота	Этиловый спирт			

3.	Определите вид синергизма для следующих комбинаций ЛС
Комбинации лекарственных средств	Вид синергизма	
1.	Хлорпромазин + галотан		
2.	Кетамин + натрия оксибутират		
3.	Сульфаметоксазол + триметоприм		
4.	Супрастин + парацетамол		
5.  Фенотерол + сальбутамол		
6. Прозазин + пропранолол		

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств. Взаимодействие лекарственных средств с компонентами пищи, алкоголем, табачным дымом. Факторы риска лекарственного взаимодействия.

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1. Факторы риска лекарственного взаимодействия: возраст, сопутствующие заболевания, терапевтическая широта ЛС, фармакогенетические факторы
2. Фармакологическая несовместимость химиотерапевтических препаратов между собой и с другими лекарственными средствами
3. Несовместимость химиотерапевтических средств с пищей и обоснование их применения в зависимости  от пищевого рациона
4. Фармакологическая несовместимость нейротропных препаратов с другими лекарственными средствами
5. Несовместимость нейротропных препаратов с пищей и обоснование их применения в зависимости  от пищевого рациона
6. Фармакологическая несовместимость лекарственных веществ, действующих на обменные процессы: витаминов, гормонов и прочих с другими лекарственными средствами
Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.	Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы к самоконтролю
1. Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств: взаимодействие лекарственных средств при всасывании, распределении, метаболизме, выведении. 
2. Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств: антагонизм, синергизм. 
3. Взаимодействие лекарственных средств с компонентами пищи, фитопрепаратами, алкоголем, табачным дымом. 
4. Факторы риска лекарственного взаимодействия: возраст, сопутствующие заболевания, полипрогмазия, терапевтическая широта лекарственных средств, фармакогенетические факторы.

ТЕМА 1. 5.  НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4 (4 час)
Цель занятия: изучить нежелательные лекарственные реакции, возникающие при применении лекарственных средств, меры, направленные на повышение безопасности фармакотерапии, а также методы оценки эффективности и безопасности применения лекарственных средств.
Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Классификация нежелательных лекарственных реакции лекарственных средств по прогнозируемости, характеру возникновения, локализации проявления, тяжести клинического течения.
2.	Этиопатогенетическая классификация нежелательных лекарственных реакций лекарственных средств.
3.	Факторы, предрасполагающие к развитию токсических нежелательных лекарственных реакций лекарственных средств.
4.	Нежелательные лекарственные реакции, обусловленные фармакологическими свойствами лекарственных средств
5.	Аллергические нежелательные лекарственные реакции. Идиосинкразия. Лекарственная зависимость.
6.	Диагностика и лечение нежелательных лекарственных реакций лекарственных средств.

Технологическая карта занятия № 4:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1.	К понятию «полипрагмазия» имеет отношение:
А. Сенсибилизация
Б. Толерантность
В. Идиосинкразия
Г. Абстиненция
Д. Необоснованное назначение большого количества лекарственных средств
2.	Побочное действие лекарственных средств проявляется при назначении в дозах:
А. Токсических
Б. Терапевтических
В. Летальных
Г. Минимально токсических 
3.	Дисбактериоз, возникающий при назначении некоторых противомикробных лекарственных средств, можно характеризовать как:
А. Основное действие
Б. Нежелательную лекарственную реакцию
В. Мутагенное действие
Г. Заместительную терапию
Д. Патогенетическое действие 
4.	При назначении аспирина, наряду с противовоспалительным действием, может возникнуть изъязвление желудка. Этот эффект можно охарактеризовать как:
А. Симптоматическое действие
Б. Побочное действие
В. Канцерогенность
Г. Эмбриотоксичность
Д. Ульцерогенное действие
5. К видам отрицательного действия лекарственных средств на организм относят все, КРОМЕ:
А. Аллергических реакций
Б. Идиосинкразии
В. Эмбриотоксического действия
Г. Тератогенного действия
Д. Этиотропного действия
6. Неблагоприятное действие на плод во II и III триместре беременности:
А. Фетотоксическое
Б. Тератогенное
В. Эмбриотоксическое
Г. Мутагенное
Д. Канцерогенное
7. Эмбриотоксическое действие лекарственных средств – это:
А. Влияние на плод, приводящее к врожденным уродствам
Б. Неблагоприятное действие на плод, не сопровождающееся развитием врожденных уродств
В. Повреждение генетического аппарата половых клеток, приводящее  к изменению генотипа потомства
Г. Токсическое действие на плод на поздних сроках беременности
Д. Неблагоприятное воздействие, способное вызвать  образование злокачественных опухолей  у плода
8. Фетотоксическое действие – это:
А. Действие на эмбрион, приводящее к врожденным уродствам
Б.  Нежелательное действие на плод на поздних сроках беременности
В. Повреждение генетического аппарата половых клеток, приводящее  к изменению генотипа потомства
Г. Токсическое действие на плод, приводящее к образованию злокачественных опухолей
Д. Нежелательное действие на плод на ранних сроках беременности
9. Тератогенное действие – это:
А. Токсическое действие на нервную систему больного
Б. Отрицательное действие на эмбрион и плод с нарушением органогенеза
В. Токсическое действие препарата на систему кроветворения
Г. Отрицательное действие в момент  рождения ребенка
Д. Вид побочного действия
10. Наиболее вероятно тератогенное действие  лекарственных средств развивается:
А. В первые 2-3 месяца беременности 
Б. Между 4 и 6 месяцами беременности
В. В более поздние сроки беременности
Г. На стадии зиготы
Д. В ранний постнатальный период жизни

Письменный опрос:
1.	Дайте определение «Нежелательное действие лекарственного средства»
2.	  Классификация нежелательных лекарственных реакций  по прогнозируемости, характеру возникновения
3.	 Классификация нежелательных лекарственных реакций  по локализации проявлений, тяжести клинического течения
4.	 Клиническая классификация нежелательных лекарственных реакций
5.	 Классификация нежелательных лекарственных реакций, учитывающая механизм, время развития, а также клинические особенности побочных эффектов
6.	Этиопатогенетическая классификация побочных эффектов

Ситуационные задачи:
1.	Перечислить группы препаратов и некоторые отдельные препараты, вызывающие нежелательные лекарственные реакции
№	Нежелательные
лекарственные реакции (НЛР)	Группы препаратов и
отдельные препараты	Механизм развития НЛР	
1	Контактный лекарственный дерматит 			
2	Нарушение проводимости сердца			
3	Гранулоцитопения/агранулоцитопения			
4	Ортостатический коллапс			
5	Гипокалиемия			
6	Метгемоглонемия			
7	Задержка натрия в организме			
8	Анемия			

2.	Подберите препараты для комбинированного лечения аллергических реакций:
1.	Преднизолон, триамцинолон, дексаметазон
2.	Гистоглобулин
3.	Димедрол, суправстин
4.	Фенкарол
5.	Тавегил
6.	Кетотифен
7.	Гистамин
8.	Натрия тиосульфат
9.	Пенициллиназа
10.	Хлористый кальций
11.	Ципрогептадин
3.	Беременной женщине для лечения язвенной болезни желудка назначен антибиотик тетрациклинового ряда. Ребенок родился с уродствами верхних конечностей. Какое действие оказал тетрациклин?

Задания на установление взаимосвязанности действий
1. Чем больше доза, тем более выражена аллергическая реакция
Б. Нет зависимости между дозой и эффектом
В. Чем меньше доза, тем более выражена аллергическая реакция
2. Чем обусловлена высокая аллергизирующая способность пенициллина:
А. Способностью легко связываться с протеинами
Б. Быстрым распадом пенициллина в организме
В. Наличием макромолекулярных протеиновых примесей в пенициллине
Г. Особенностями экскреции пенициллина в организме
3. Перечислите заболевания, при которых нельзя назначать препараты, способные вызывать аллергические реакции:
А. Бронхиальная астма
Б. Сенная лихорадка
В. Отек Квинке
Г. Анафилактический шок
Д. Крапивница
Е. Аллергический контактный дерматит

Задания на оценку принятия решений
1.	Больной лечился по поводу полиневрита витаминным препаратом. После 12-й подкожной инъекции больной потерял сознание, зрачки расширены, на свет реагируют вяло. Кожа бледная, холодная, влажная. Пульс нитевидный, 100 ударов в минуту, АД 60/20 мм рт.ст. Какой витамин мог вызвать данное осложнение? Меры помощи.
2.	Медсестра инфекционной больницы после работы в процедурном кабинете отмечала появление мелкоточечной сыпи на конечностях и зуд. Эти явления исчезли через 2-3 дня. Во время одного из дежурств медсестра после работы с антибиотиками почувствовала затруднение дыхания, появился отек правой руки и правой половины лица. Какой препарат мог вызвать данное осложнение? Меры помощи.
3.	Больная М. в ответ на введение антибиотика потеряла сознание, дыхание затруднено, пульс 110 ударов в минуту, АД 55/20 мм рт.ст. Выяснилось, что больная прошла курс лечения антибиотиками данной группы месяц назад, после чего отмечала появление зуда и кожной сыпи. Какие антибиотики могли вызвать данное осложнение? Меры помощи. Каковы ошибки в тактике врача?

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Нежелательные эффекты лекарственных средств. Методы оценки эффективности и безопасности применения лекарственных средств

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Роль эндогенных и экзогенных факторов в формировании нежелательных эффектов лекарств
2.	Возможности предотвращения и контроль нежелательных лекарственных реакций
3.	Факторы, ведущие к передозировке и развитию токсических эффектов лекарственных средств
4.	Побочные эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами лекарственных веществ
5.	Аллергические и псевдоаллергические реакции на лекарственные вещества
6.	Лекарственная зависимость

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы к самоконтролю
1.	Классификация нежелательных лекарственных реакции лекарственных средств по прогнозируемости, характеру возникновения, локализации проявления, тяжести клинического течения.
2.	Этиопатогенетическая классификация нежелательных лекарственных реакций лекарственных средств.
3.	Факторы, предрасполагающие к развитию токсических нежелательных лекарственных реакций лекарственных средств.
4.	Нежелательные лекарственные реакции, обусловленные фармакологическими свойствами лекарственных средств
5.	Аллергические нежелательные лекарственные реакции. Идиосинкразия. Лекарственная зависимость.
6.	Диагностика и лечение нежелательных лекарственных реакций лекарственных средств.

ТЕМА 1. 6.  ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ У БЕРЕМЕННЫХ, КОРМЯЩИХ, ДЕТЕЙ И ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 5 (4 час)
Цель занятия: изучить принципы фармакотерапии у беременных женщин, особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств у беременных женщин, плода и новорожденных детей, а также особенности фармакотерапии у лиц пожилого возраста.
Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Категории лекарственных средств по степени риска для плода (категории А - Х).
2.	Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория Х)
3.	Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием (категория D)
4.	Особенности критических периодов внутриутробного развития, отличающихся повышенной чувствительностью к воздействию лекарственных средств
5.	Особенности фармакокинетики лекарственных средств у беременных (особенности всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных средств)
6.	 Особенности фармакокинетики (всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных средств) и фармакодинамики лекарственных средств у плода
7.	Принципы фармакотерапии  беременных
8.	Особенности клинической фармакологии у лактирующих женщин
9.	Особенности клинической фармакологии у новорожденных (всасывание, распределение, связывание с белками плазмы крови, метаболизм  и выведение лекарственных веществ)
10.	Особенности фармакокинетики  и фармакодинамики лекарственных средств у пожилых людей

Технологическая карта занятия № 5:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1.	В пожилом возрасте повышается чувствительность ко всем группам препаратов, КРОМЕ:
А. Стимуляторы ЦНС
Б. Седативные средства
В. Сердечные гликозиды
Г. Диуретики
Д. Витамины
2. Как меняется чувствительность к лекарственным препаратам в зависимости от возраста:
А. Не меняется
Б. Повышается
В. Снижается
3. Отметьте лекарственные препараты, обладающие тератогенным действием:
А. Тетрациклин
Б. Фолиевая кислота
В. Ацетилсалициловая кислота
Г. Аскорбиновая кислота
Д. Метотрексат
4. Отметьте анальгетический препарат, разрешенный к применению во время беременности:
А. Метамизол натрий
Б. Ацетилсалициловая кислота
В. Парацетамол
Г. Диклофенак
Д. Ибупрофен
5. Отметьте препараты, абсолютно противопоказанные в период беременности:
А. Андрогены
Б. Гепарин
В. Витамин В2
Г. Стрептомицин
Д. Инсулин
6. Наиболее безопасным противосудорожным препаратом для детей является:
А. Диазепам
Б. Магния сульфат
В. Фенобарбитал
Г. Вальпроевая кислота
Д. Дифенин
7. В последний триместр беременности не следует назначать:
А. Сульфаниламиды
Б. Фолиевую кислоту
В. Препараты железа
Г. Аскорбиновую кислоту
Д. Метилдопу
8. Отметьте лекарственное растение, не разрешенное к применению во время беременности:
А. Ламинария морская
Б. Валериана лекарственная
В. Пустырник
Г. Ромашка аптечная
Д. Укроп пахучий
9. При артериальной гипертензии у беременных применяют:
А. Пропранолол
Б. Каптоприл
В. Допегид 
Г. Эналаприл
Д. Магния сульфат
10. Противопоказано применение кормящим женщинам:
А. Препаратов железа
Б. Парацетамола
В. Эритромицина
Г. Тетрациклинов 
Д. Инсулина

Письменный опрос:
1.	Объясните, почему нельзя принимать НПВС на поздних сроках беременности. К каким осложнениям это может привести?
2.	Какие ненаркотические анальгетики разрешены к применению во время беременности?
3.	Почему у новорожденных отмечается задержка всасывания некоторых препаратов, на какие фармакодинамические характеристики это влияет?
4.	От чего зависит всасывание лекарственных средств у детей при парентеральном введении?
5.	Опишите особенности трансдермального всасывания лекарственных средств у детей раннего возраста. Какое это может иметь клиническое значение.
6.	В чем особенность метаболизма пожилых людей?

Ситуационные задачи:
1.	Изучите категории ЛС по степени риска для плода, заполните таблицу
Категория	Характеристика	
А		
В		
С		
D		
E		
X		

2.	Проанализируйте критические периоды во внутриутробном развитии, отличающиеся повышенной чувствительностью к воздействию ЛС, заполните таблицу
Период внутриутробного развития	ЛС, противопоказанные к применению в этот период	Последствия	
Период предимплантационного развития бластоцисты (1-ая неделя беременности)			
Стадия эмбриогенеза (до 8 –й недели беременности)			
Период перед родами			

3.	Сформулируйте принципы фармакотерапии у пожилых людей. Ответьте на вопросы
1.	Объясните, как меняется биодоступность ЛС у человека с возрастом? С чем это связано?
2.	Чем объясняется увеличение концентрации ЛС в плазме крови при назначении стандартных доз и соответственно развитие побочных эффектов в пожилом возрасте?
3.	В чем особенность метаболизма пожилых людей?
4.	Почему у пожилых людей рекомендуется снижать терапевтические дозы на 30-50%

Задания на установление взаимосвязанности действий
1.	Используя справочную литературу, установите взаимосвязь между применением ЛС, относящиеся к категории Х (абсолютно противопоказанные в период беременности), и нарушением развития у плода
ЛС	Последствия для плода	
Омнадрен		
Диэтилстильбэстрол		
Канамицин		
Дисульфирам		
Эрготамин		
Эстрадиол		
Галотан		
Йод		
Метилтестостерон		
Гидроксипрогестерон		
Хинин		
Талидомид		
Триметадион		
Ретиноиды (изотретионин, ацитретин)		

2.	Используя справочную литературу, установите взаимосвязь между применением ЛС, относящиеся к категории D (обладающие тератогенным действием), и нарушением развития у плода. 
В каких случаях разрешено применение препаратов этой группы беременным женщинам?
ЛС	Фармакологическая группа	Последствия для плода	
Стрептомицин			
Доксициклин			
Препараты лития			
Диазепам			
Имипрамин			
Хлордиазепоксид			
Мепробамат			
Ацетилсалициловая кислота			
Диклофенак			
Варфарин			
Фенобарбитал			
Фенитоин			
Вальпроевая кислота			
Этосуксимид			
Гидрохлортиазид			
Резерпин			
Хлорохин			
Азатиоприн			
Бусульфан			
Хлорамбуцил			
Фторурацил			
Колхицин			
Меркаптопурин			
Метотрексат			
Винкристин			
Метимазол			
Хлорпропамид			
Витамин А в дозах выше 10 000 МЕ/сут			

3.	Объясните механизмы и особенности перехода ЛС из крови в молоко кормящей женщины. Проанализируйте особенности лекарственной терапии кормящих женщин
ЛС, противопоказанные во время лактации	ЛС, относительно противопоказанные во время лактации	ЛС, разрешенные к применению во время лактации	
Причина:			
Примеры:			

Задания на оценку принятия решений
1.	Тетрациклины противопоказаны на поздних сроках беременности так как:  ______
2. Стрептомицин противопоказан во время беременности так как_________________
3. В последний триместр беременности не назначают сульфаниламиды так как_____
4. Метронидазол не применяют в I триместре беременности потому что___________
5. Антимикробные препараты, которые при необходимости можно применять на 
1-3 месяце беременности__________________________________________
4-8 месяце беременности__________________________________________
На последних неделях беременности________________________________

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Особенности клинической фармакологии у беременных, кормящих женщин, детей и пожилых людей

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Принципы фармакотерапии у беременных.
2.	Особенности фармакокинетики лекарственных средств у беременных
3.	Особенности фармакокинетики и фармакодинамики у плода
4.	Особенности клинической фармакологии лекарств у кормящих женщин
5.	Особенности фармакотерапии у новорожденных и детей
6.	Особенности фармакотерапии у лиц пожилого возраста

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля
1.	Категории лекарственных средств по степени риска для плода (категории А - Х).
2.	Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория Х)
3.	Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием (категория D)
4.	Особенности критических периодов внутриутробного развития, отличающихся повышенной чувствительностью к воздействию лекарственных средств
5.	Особенности фармакокинетики лекарственных средств у беременных (особенности всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных средств)
6.	Особенности фармакокинетики (всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных средств) и фармакодинамики лекарственных средств у плода
7.	Принципы фармакотерапии  беременных
8.	Особенности клинической фармакологии у лактирующих женщин
9.	Особенности клинической фармакологии у новорожденных (всасывание, распределение, связывание с белками плазмы крови, метаболизм  и выведение лекарственных веществ)
10.	Особенности фармакокинетики  и фармакодинамики лекарственных средств у пожилых людей

ВОПРОСЫ ДЛЯ МОДУЛЯ № 1
ПО ТЕМЕ: «ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ»
1.	Предмет, содержание и задачи клинической фармакологии.
2.	Клинические аспекты фармакокинетики лекарственных средств: основные фармакокинетические параметры (максимальная концентрация, период полуэлиминации,  биодоступность, общий клиренс и т.д.), возможности их использования для индивидуального выбора ЛС и его дозы с целью обеспечения эффективного и безопасного лечения.
3.	Факторы, влияющие на всасывание лекарственных средств: физико-химические свойства лекарственных средств и лекарственной формы, состояние ЖКТ, взаимодействие лекарственных средств с содержимым желудка и кишечника, фармакокинетические характеристики препарата и др.
4.	Особенности всасывания лекарственных средств при различных путях введения: пероральном, интраназальном, трансбуккальном, ректальном, ингаляционном, внутримышечном, трансдермальном введении. Пероральные системы доставки лекарственных средств с контролируемой скоростью высвобождения.
5.	Факторы, влияющие на распределение лекарственных средств: состояние гемодинамики, связь с белками плазмы крови, липопротеинами и др. структурами. Значение связывания с белками для проявления фармакологического эффекта лекарственных средств. Факторы, влияющие на связывание лекарственных средств с белками.
6.	Факторы, влияющие на метаболизм лекарственных средств.  Индукция и ингибирование микросомального окисления, их роль при одновременном назначении нескольких лекарственных средств. Влияние на метаболизм лекарственных средств алкоголя, курения, физической нагрузки и компонентов питания.
7.	Факторы, влияющие на выведение лекарственных средств почками. Особенности выведения лекарственных средств с желчью, через легкие, с грудным молоком, слюной.
8.	Виды действия лекарственных средств в зависимости от локализации действия, сродства к определенным тканям и степени избирательности, характера изменений функций, способа возникновения фармакологического эффекта, глубине действия на органы и ткани, с клинической точки зрения.
9.	Явления, возникающие при повторном применении лекарственных средств.
10.	Клиническое значение латентного периода действия лекарственных средств, времени развития максимального действия, периода удержания эффекта и последействия. 
11.	Факторы, влияющие на скорость наступления эффекта лекарственных средств, его силу и продолжительность: скорость, способ введения, доза лекарственных средств, функциональное состояние внутренних органов, взаимодействие лекарственных средств.
12.	 Роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма на лекарственные средства: генетический полиморфизм, генетические факторы, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств.
13.	Показатели безопасности ЛС: минимальная терапевтическая концентрация лекарственных средств, терапевтический диапазон, терапевтическая широта лекарственных средств, терапевтический индекс. Значение этих показателей для расчета режима дозирования лекарственных средств.
14.	Нежелательные лекарственные реакции лекарственных средств. Классификация нежелательных лекарственных реакций по прогнозируемости, по характеру возникновения, по локализации проявления, по тяжести клинического течения.
15.	Этиопатогенетическая классификация нежелательных лекарственных реакций лекарственных средств.
16.	Факторы, предрасполагающие к развитию токсических нежелательных лекарственных реакций лекарственных средств.
17.	Нежелательные лекарственные реакции, обусловленные фармакологическими свойствами лекарственных средств
18.	Аллергические нежелательные лекарственные реакции. Идиосинкразия. Лекарственная зависимость.
19.	Диагностика и лечение нежелательных лекарственных реакций лекарств 
20.	 Виды взаимодействия лекарственных средств: фармакокинетическое и фармакодинамическое.
21.	Факторы, влияющие на взаимодействие лекарственных средств: возраст, сопутствующие заболевания, полипрогмазия, терапевтическая широта лекарственных средств, фармакогенетические факторы.
22.	Особенности клинической фармакологии у беременных и плода.   
23.	Особенности клинической фармакологии у лактирующих женщин
24.	Особенности применения беременными женщинами антимикробных, противорвотных, антигипертензивных средств, ненаркотических анальгетиков, витаминнных и других препаратов.
25.	Особенности клинической фармакологии у пожилых людей
26.	Особенности клинической фармакологии у новорожденных и детей.
27.	Фармакотерапия: цели, виды, этапы ее проведения.
28.	Общие представления об этиологии, патогенезе, симптомах и синдромах заболеваний.
29.	Клинические и параклинические методы обследования больных.
30.	Общие принципы оценки эффективности и безопасности применения лекарственных средств.

РАЗДЕЛ 2. ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НАРУШЕНИЙ СНА, БОЛЕВОГО СИНДРОМА. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СНОТВОРНЫХ, СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА И АНАЛЬГЕТИКОВ

ТЕМА 2. 1. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ

ЛЕКЦИЯ 3
К нервно-психическим расстройствам относят: психозы, неврозы и неврозоподобные состояния, депрессии и другие. 
Психозы - состояния, характеризующиеся расстройством психики, проявляющееся неадекватным восприятием действительности и нарушением поведения. Психозы сопровождаются бредом и галлюцинациями.
Этиология: 
1. Эндогенные (наследственные) факторы: шизофрения, сенильный психоз
2. Экзогенные  факторы: инфекции, интоксикации (в том числе алкогольная), черепно-мозговые травмы, психические травмы (реактивные психозы), заболеваниями эндокринной системы и др.
Патогенез: нарушение функций медиаторных систем: дофаминергической (повышается активность D2- рецепторов), серотонинергической, холинергической.
Фармакотерапевтические подходы: 
1. Патогенетическая терапия, направленная на нормализацию нейромедиаторных нарушений. 
Применяют нейролептики:
1. Нейролептики с седативным компонентом - хлорпромазин (аминазин), перициазин (неулептил), дроперидол, левомепромазин (тизерцин).
2. Нейролептики со стимулирующим компонентом в малых дозах (инцизивные) – галоперидол, тиопроперазин
3. Нейролептики со стимулирующим компонентом в широком диапазоне доз - тиоридазин (сонапакс)
4. Атипичные нейролептики - клозапин (лепонекс), кветиапин (сероквель), рисперидон
Критерии эффективности: положительная динамика симптомов заболевания: исчезновение психо-двигательного возбуждения, бреда, галлюцинаций
Критерии безопасности: отсутствие нежелательных лекарственных реакций.
Неврозы – расстройства, возникающие в результате воздействия психотравмирующих факторов, характеризующиеся наличием соматических и вегетативных нарушений.
Этиология: наследственные особенности высшей нервной деятельности, определяющие низкий уровень психологической адаптации к стрессорным воздействиям.
Провоцирующие  факторы: семейно-бытовые (смерть или тяжелые болезни близких, материальные затруднения, бытовая неустроенность, конфликты), социальные (напряженный характер работы, увольнение, низкооплативаемая работа), эколого-климатические и другие психоэмоциональные воздействия. 
Патогенез: нарушение взаимодействия лимбических структур, энергетического обмена в нейронах лимбической системы, гипоксия, приводящие к развитию дисбаланса между медиаторными системами возбуждения и торможения. 
Клинические формы неврозов: неврастения, истерия, психоастения, невроз навязчивых состояний
Неврастения – проявляется раздражением, вспыльчивостью, нарушением сна, снижением работоспособности, болями в сердце и др.
Истерия – эгоцентризм, крикливость, истерические судороги и параличи.
Психоастения – характерны неуверенность в себе и своих действиях, нерешительность, боязнь трудностей и неумение их преодолевать.
Невроз навязчивых состояний – характеризуется мнительностью, страхами, навязчивыми мыслями и навязчивыми движениями.
На фоне этих состояний отмечаются расстройства внутренних органов и систем:
- кардиалгии – боли в области сердца, сердцебиение, которые провоцируются конфликтами, неопределенными жизненными ситуациями).
- желудочно-кишечные расстройства (запоры, поносы, боли в животе, рвота, снижение аппетита)
Неврозоподобные расстройства, в отличие от неврозов, возникают вторично вследствие каких-либо заболеваний.
Фармакотерапевтические подходы: 
1. Немедикоментозная терапия: устранение психотравмирующих факторов, психологические сеансы.
2. Патогенетическая терапия:
- анксиолитические средства - для устранения повышенной возбудимости нервной системы, снятия тревоги, страхов, нормализации сна.
- тонизирующие, ноотропные препараты - для восстановления настроения, умственной и физической работоспособности
- антигипоксанты, витамины, микроэлементы - для устранения гипоксии мозга, нормализации обменных процессов в организме
Критерии эффективности: положительная динамика симптомов заболевания 
Критерии безопасности: отсутствие нежелательных лекарственных реакций.
Депрессии - психические расстройства, с характерным чувством глубокой подавленности, безысходности, немотивированной тоски, суицидальными мыслями, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, соматовегетативными нарушениями. 
Этиология:
1. Экзогенные факторы: тяжелые психические травмы (потеря близкого человека, непреодолимые трудности), неизлечимые соматические заболевания, умственное, психическое утомление, злоупотребление психотропными препаратами, алкоголем - реактивные депрессии 
2. Эндогенные факторы - депрессивные компоненты психических болезней (шизофрении), старческие, атеросклеротические, посттравматические депрессии 
Патогенез: нарушение моноаминергической передачи нервных импульсов в ЦНС, главным образом, адренергической и серотонинергической.
Симптомы: сниженное настроение, жизненного тонуса и активности, утрата интересов и возможности испытывать удовольствие, а также нарушение концентрации внимания, снижение самооценки, идеи самообвинения, суицидальные мысли или действия, пессимистическая оценка будущего, нарушение сна, нарушение аппетита
Фармакотерапевтические подходы: 
Патогенетическая терапия - применение антидепрессантов, восстанавливающих нейромедиаторную передачу в ЦНС. В зависимости от формы депрессии применяют: 
- антидепрессанты с седативными и анксиолитическими свойствами - назначают при тревожных депрессиях - амитриптиллин, миансерин, миртазапин, тразозон
- антидепрессанты со стимулирующим (активирующим) действием - при заторможенных (астенических) формах - имипрамин, флуоксетин, моклобемид 
- антидепрессанты сбалансированного действия - назначают при тоскливой (меланхоличной) депрессии - эсциталопрам, венлафаксин, тианептин, сертралин, пароксетин, циталопрам
Критерии эффективности: положительная динамика симптомов заболевания 
Критерии безопасности: отсутствие нежелательных лекарственных реакций.
Клиническая фармакология нейролептиков
Механизм действия: блокада D2 – рецепторов мезолимбической системы
Фармакологические эффекты: 
- антипсихотический - способность уменьшать или полностью устранять проявления психоза (блокада D2 – рецепторов мезолимбической зоны)
- седативный - затормаживающее действие (блокада адренорецепторов)
- депрессогенный - способность при длительном применении вызывать специфические (заторможенные) депрессии
- противорвотный (блокада дофаминовых рецепторов рвотного центра)
- экстрапирамидный (лекарственный паркинсонизм) 
Нежелательные лекарственные реакции:
- эндокринные нарушения (увеличение синтеза пролактина, гинекомастия, галакторея), обусловленные блокадой D2 – рецепторов гипофиза  
- экстрапирамидные нарушения (паркинсонизм, дискинезия), обусловленные блокадой D2 – рецепторов нигростриатумной области
- М – холиноблокирующее действие (сухость во рту, нарушение зрения, запоры) - у производных фенотиазина
- α – адреноблокирующее действие (гипотензия, ортостатическая гипотония)
1. Нейролептики с седативным компонентом
Хлорпромазин (аминазин). Дополнительные эффекты – антигистаминный, антигипертензивный с привыканием. 
Фармакокинетика. Вводят парентерально и внутрь. Связь с белками плазмы крови - 95-98%. Выводится с почками и желчью, период полувыведения – 15-30 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: 
- усиливает действие средств для наркоза, снотворных, алкоголя, наркотических анальгетиков, транквилизаторов, что может привести к угнетению дыхания
- повышает действие препаратов с холиноблокирующей активностью, антигипертензивных средств, непрямых антикоагулянтов
- ослабляет действие противосудорожных средств
Нежелательные лекарственные реакции, кроме выше перечисленных: раздражающее действие (вводят парентерально медленно, с новокаином), застойная желтуха, угнетение кроветворения.
2. Нейролептики со стимулирующим компонентом в малых дозах (инцизивные)
Галоперидол. В отличие от аминазина, практически не оказывает холиноблокирующего, α - адреноблокирующего действия и не снижает артериальное давление.
Фармакокинетика. Вводят внутрь, парентерально. Связь с белками плазмы крови примерно - 90%. Период полувыведения – 15-35 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: 
- усиливает действие этанола, снотворных (барбитуратов), анальгетиков 
- усиливает холиноблокаторы, гипотензивные средства, антикоагулянты
- ослабляет действие леводопы
3. Нейролептики со стимулирующим эффектом в широком диапазоне доз. 
Тиоридазин обладает дополнительным транквилизирующим, антидепрессивным действием и антигистаминной активностью.
Фармакокинетика. Период полувыведения – около 16 часов. Метаболизируется в печени с  образованием активных метаболитов.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: 
- несовместим с адреномиметиками, местноанестезирующими средствами, симпатолитиками
- усиливает эффект снотворных, наркотических средств, алкоголя 
- ослабляет действие леводопы 
4. Атипичные нейролептики.
Клозапин избирательно блокирует дофаминовые рецепторы лимбической системы, не оказывая влияния на дофаминовые рецепторы экстрапирамидной  системы. Обладает М-холиноблокирующей активностью.
Фармакокинетика. Связь с белками плазмы крови - около 95%. Период полувыведения от 4 до 12 часов.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: 
- усиливает действие снотворных, анальгетиков, гипотензивных препаратов, антидепрессантов
- несовместим с НПВС, карбамазепином
Клиническая фармакология анксиолитиков
Классификация анксиолитиков:
1.Производные бензодиазепина - хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, оксазепам
2. Небензодиазепиновые производные - гидроксизин
3. Транквилизаторы разных химических групп - буспирон, мебикар
Механизм действия: взаимодействие с бензодиазепин - ГАМК комплексом и усиление тормозных процессов в ЦНС
Фармакологические эффекты: 
- анксиолитический (противотревожный) - уменьшение эмоционального напряжения, тревоги, страха 
- седативный (снотворный) 
- мышечно-расслабляющий (ощущение вялости, слабость, усталость) 
- противосудорожный (прерывают приступы судорог при эпилепсии и других судорожных состояниях)
- психостимулирующее действие (медазепам, оксазепам).
Нежелательные лекарственные реакции: сонливость, утомляемость, нарушение памяти, депрессия, нарушение сна (при длительном приеме), нарушение функции печени, задержка или недержание мочи, расстройства пищеварения, развитие привыкания и лекарственной зависимости, дыхательная  недостаточность.
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) - в малых дозах оказывает стимулирующее, в высоких – седативное действие на ЦНС
Фармакокинетика.  Связь с белками более, чем на 90%. Выводится почками. Период полувыведения - около 48 часов. Накапливается при повторном применении.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: 
- усиливает угнетающее действие на ЦНС нейролептиков, снотворных, седативных средств, анальгетиков, антидепрессантов, ингибиторов МАО. 
- психостимуляторы снижают активность диазепама.
- флуоксетин, циметидин, метопролол, пропроналол увеличивают период полувыведения диазепама и усиливают его действие.
Мезапам (медазепам, рудотель) - дневной транквилизатор, оказывающий слабо выраженное мышечно-расслабляющее действие.
Другие анксиолитики: оксазепам (нозепам, тазепам), гидроксизин (аторакс), бензоклидин (оксилидин)
Клиническая фармакология антидепрессантов
Классификация антидепрессантов по механизму действия:
1. Ингибиторы нейронального захвата моноаминов
1.1. Средства неизбирательного действия (трициклические антидепрессанты): амитриптилин, имипрамин
1.2. Средства избирательного действия
         а) ингибиторы нейронального захвата серотонина: флуоксетин 
         б) ингибиторы нейронального захвата норадреналина: мапротилин 
2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
    2.1. Ингибиторы МАО неизбирательного действия (МАО-А и МАО-В): ниаламид   
2.2. Ингибиторы избирательного действия (МАО-А): моклобемид
Клиническая фармакология неизбирательных ингибиторов нейронального захвата моноаминов
Механизм действия: ингибируют обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина
Фармакологические эффекты: антидепрессивный, психостимулирующий (имипрамин), седативный (амитриптилин), анальгетический
Нежелательные лекарственные реакции: 
- М-холиноблокирующее (атропиноподобное) действие: тахикардия, запор, сухость во рту, затруднение мочеиспускания, нарушение аккомодации
- α1 – адреноблокирующее: снижение артериального давления, ортостатическая гипотензия
- папавериноподобное
- противогистаминное
- кардиотоксическое действие: ослабление сократимости сердца, нарушение проводимости, аритмии 
- психические расстройства: амитриптилин (седация): сонливость, головная боль; имипрамин (психостимуляция): возбуждение, галлюцинации, бессонница
- гепатотоксичность
- гематотоксичность
Клиническая фармакология ингибиторов нейронального захвата серотонина
Флуоксетин, пароксетин - антидепрессанты “второго” поколения: не обладают М-холиноблокирующим, адреноблокирующим и антигистаминным действием, поэтому у них меньше побочных эффектов.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами: 
Несовместимы с ингибиторами МАО - возможен гипертонический криз, судороги, серотониновый синдром (спутанность сознания, психомоторное возбуждение, мышечная ригидность, сердечно-сосудистый коллапс). Интервал между приемом этих препаратов и неизбирательных ингибиторов МАО должен составлять не менее 2 недель.
Клиническая фармакология неизбирательных ингибиторов моноаминооксидазы. 
Механизм действия: ингибируют моноаминооксидазу в митохондриях адренергических и серотонинергических нервных окончаний в ЦНС, а также в клетках печени, миокарда и др. тканей. 
Ниаламид необратимо разрушает МАО А и МАО В, антидепрессивный эффект развивается медленно (через 7-10 дней), сохраняется длительно после отмены (для ресинтеза МАО требуется не менее 2 недель). Препарат токсичный, побочные эффекты, связанны с ингибированием МАО в периферических тканях. Обладает психостимулирующим действием, назначают при депрессиях, сочетающихся с вялостью, заторможенностью. 
Нежелательные лекарственные реакции: “сырный” (тираминовый) синдром, проявляющийся гипертоническим кризом при одновременном приеме ниаламида и продуктов, содержащих тирамин или его предшественник тиразин (сыры, сливки, кофе), гепатотоксическое действие, бессонница, обострение страха, тревоги, бред, галлюцинации и другие психические нарушения.
Клиническая фармакология неизбирательных ингибиторов моноаминооксидазы. 
Моклобемид, пиразидол избирательно ингибируют МАО типа А. Обладают высокой антидепрессивной активностью и малой токсичностью, хорошо переносятся, не вызывают “сырный эффект” и ортостатическую гипотензию. Эффект ингибиторов МАО обратимого действия развивается к концу первой недели приема, достигает максимального развития через 3-4 недели и прекращается через 1-2 дня после отмены. 

ТЕМА 2. 2.  КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НЕЙРОЛЕПТИКОВ, ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ, СНОТВОРНЫХ. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 6 (4 час)
Цель занятия: изучить клиническую фармакокинетику и фармакодинамику нейролептиков, транквилизаторов и снотворных препаратов, их нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия с другими лекарственными средствами, рассмотреть критерии определения эффективности и безопасности применения этих групп препаратов.

Основные вопросы для обсуждения: 
1. Клиническая фармакология антипсихотических средств (седативные, инцизивные, дезингибирующие, атипичные нейролептики): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
2. Клиническая фармакология анксиолитических средств (агонисты бензодиазепиновых рецептов, препараты небензодиазепиновой структуры и др. препараты с анксиолитическим действием): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
3. Клиническая фармакология снотворных средств (агонистов бензодиазепиновых рецепторов, небензодиазепиновых производных, барбитуратов и ЛС других групп, обладающих снотворным действием): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
4. Нежелательные лекарственные реакции при применении антипсихотических средств разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.    
5. Нежелательные лекарственные реакции при применении анксиолитиков разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.
6. Нежелательные лекарственные реакции при применении анксиолитиков разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.

Технологическая карта занятия № 6:
1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1.	Выберите нейролептик со стимулирующим эффектом в малых дозах
А. Галоперидол 
Б. Хлорпромазин
В. Тиоридазин
Г. Клозапин
2. Нежелательная лекарственная реакция хлорпромазина:
А. Экстрапирамидные нарушения 
Б. Гипертензия
В. Аллергическая реакция
Г. Галлюцинации
	3. Хлорпромазин снижает эффективность:
А. Амитриптилина
Б. Диазепама
В. Карбамазепина 
Г. Клозапина
	4. В меньшей степени вызывает экстрапирамидные нарушения:
А. Галоперидол
Б. Клозапин 
В. Хлорпромазин
Г. Дроперидол
	5. Эффекты диазепама усиливает:
А. Альмагель
Б. Циметидин 
В. Кофеин
Г. Ниаламид
6. Диазепам противопоказан при:
А. Дыхательной недостаточности 
Б. Нарушениях сна
В. Неврозе
Г. Алкогольной абстиненции
7. Выберите нейролептик с седативным компонентом:
А. Хлорпромазин 
Б. Галоперидол
В. Клозепин
Г. Тиоридазин	
	8. Галоперидол усиливает угнетающее действие на ЦНС всех, КРОМЕ:
А. Домперидона 
Б. Морфина
В. Имипрамина
Г. Фенобарбитала
9. Отметьте правильное утверждение относительно клозапина:
А. Эффективен при резистентности к другим нейролептикам 
Б. Вызывает экстрапирамидные нарушения
В. Блокирует D2 рецепторы гипофиза
Г. Не обладает холиноблокирующим действием
	10. Наиболее выраженным антипсихотическим действием обладает:
А. Клозапин	
Б. Хлорпромазин
В. Тиоридазин
Г. Галоперидол 

Письменный опрос:
1.	Клиническая фармакология нейролептиков (седативные, инцизивные, дезингибирующие, атипичные нейролептики): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
2.	Взаимодействие нейролептиков с другими ЛС.
3.	Клиническая фармакология транквилизаторов  (анксиолитических средств) (агонисты бензодиазепиновых рецептов, препараты небензодиазепиновой структуры и др. препараты с анксиолитическим действием): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
4.	Взаимодействие транквилизаторов (анксиолитических средств) с другими ЛС.
5.	Клиническая фармакология снотворных средств (агонистов бензодиазепиновых рецепторов, небензодиазепиновых производных, барбитуратов и ЛС других групп, обладающих снотворным действием): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
6.	Взаимодействие снотворных средств с другими ЛС.

Ситуационные задачи:
1. Больному с выраженным психомоторным возбуждением внутримышечно был введен нейролептик. Через несколько минут больной попытался встать с постели, но внезапно упал, потеряв сознание. Какой препарат мог вызвать подобное осложнение, механизм его развития?
2. Больному, страдающему шизофренией, назначении хлорпромазин (аминазин). Через 2 недели после начала приема препарата у пациента развился паркинсонизм как результат экстрапирамидных расстройств, вызванных хлорпромазином. Для лечения паркинсонизма больному была назначена L-ДОФА. Однако излечения не наступило. Объясните причину неэффективности L-ДОФА. Препараты из какой группы эффективны при паркинсонизме, вызванном нейролептиками? Приведите пример препаратов. Обоснуйте Ваш выбор, исходя из этиологии расстройств, и запишите в тетрадь.
3. Больной неврозом страдает язвенной болезнью желудка. Какой транквилизатор целесообразно назначать в этом случае? Объясните Ваш выбор.

Задания на установление взаимосвязанности действий
1.	Определите характер взаимодействия хлорпромазина со следующими ЛС:
Хлорпромазин	Лекарственное средство	Характер взаимодействия	
	Апоморфин		
	Фторотан		
	Фентанил		
	Диазепам		
	Азота закись		
	Кофеин		
	Этанол		
	Фенобарбитал		
	Карбамазепин		
	Димедрол		
	Трамадол		
	Нитразепам		
	Кордиамин		
	Атропин		

2.	Определите характер взаимодействия диазепама со следующими ЛС:
Диазепам	Лекарственное средство	Характер взаимодействия	
	Моклобемид		
	Кофеин		
	Леводопа		
	Кетоконазол		
	Метопролол		
	Маалокс 		
	Этанол		
	Морфин		
	Аминазин		
	Пропранолол		
	Фторотан		
	Димедрол		
	Карбамазепин 		
	Эритромицин		

3.	Укажите лекарственные средства, применяемые при различных формах бессонницы. Перечень препаратов: фенобарбитал, нитрозепам, триазолам, золпидем, зопиклон, мидазолам
Форма бессонницы	Препарат	
Трудное засыпание		
Трудное засыпание, поверхностный сон		
Быстрое засыпании, короткий сон		

Задания на оценку принятия решений
1. В аптеку поступили следующие препараты: аминазин, фторфеназин, левомепромазин, этаперазин, орап, клозапин, галдол, рисполепт, зипрекса, труксал. Оформите список поступлений в виде таблицы:
МНН/INN	Торговое 
название	Фармакологическая группа	Форма 
выпуска	ВРД	ВСД	
						
На основании данных таблицы сравните эти препараты по длительности действия, способности вызывать опасные побочные эффекты, включая экстрапирамидные, эндокринные расстройства, токсическое действие на кровь и органы.

2. В аптеку поступили препараты: сибазон, буспирон, элениум, рудотель, феназепам, оксилидин, атаракс. Заполните список поступлений в виде таблицы:
МНН/INN	Торговое
 название	Фармакологическая группа	Форма 
выпуска	ВРД	ВСД	
						
На основании данных таблицы сравните эти препараты по длительности действия (короткого, средней продолжительности, длительного), влиянию на структуру сна, способности вызывать опасные побочные эффекты, включая угнетение дыхания, нарушений памяти и привыкания, развития лекарственной зависимости, синдрома отдачи.

3. Впишите препараты флунитразепам, фенобарбитал, триазолам, доксиламин, зопиклон, золпидем в таблицу. На основании данных таблицы сравните эти препараты по длительности действия (короткого, средней продолжительности, длительного), влиянию на структуру сна, способности вызывать опасные побочные эффекты, включая угнетение дыхания, нарушений памяти и привыкания, развития лекарственной зависимости, синдрома отдачи
МНН	Торговое название	Химическая структура	Механизм действия	Начало эффекта	Длительность	Влияние на структуру сна	Лекарственная форма	

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Клиническая фармакология нейролептиков, транквилизаторов, снотворных.  Контроль  эффективности и безопасности применения ЛС различных групп.

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Нежелательные лекарственные реакции при применении нейролептиков разных групп. 
2.	Критерии оценки безопасности применения нейролептиков.    
3.	Нежелательные лекарственные реакции при применении транквилизаторов разных групп. 
4.	Критерии оценки безопасности применения транквилизаторов.    
5.	Нежелательные лекарственные реакции при применении снотворных средств разных групп. 
6.	Критерии оценки безопасности применения снотворных средств.   

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 
Вопросы для самоконтроля: 
1. Клиническая фармакология антипсихотических средств (седативные, инцизивные, дезингибирующие, атипичные нейролептики): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
2. Клиническая фармакология анксиолитических средств (агонисты бензодиазепиновых рецептов, препараты небензодиазепиновой структуры и др. препараты с анксиолитическим действием): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
3. Клиническая фармакология снотворных средств (агонистов бензодиазепиновых рецепторов, небензодиазепиновых производных, барбитуратов и ЛС других групп, обладающих снотворным действием): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
4. Нежелательные лекарственные реакции при применении антипсихотических средств разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.    
5. Нежелательные лекарственные реакции при применении анксиолитиков разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.
6. Нежелательные лекарственные реакции при применении анксиолитиков разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.

ТЕМА 2. 3.  КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ, АНТИДЕПРЕССАНТОВ, НООТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СРЕДСТВ, УЛУЧШАЮЩИХ МОЗГОВОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 7 (4 час)
Цель занятия: изучить клиническую фармакокинетику и фармакодинамику психостимуляторов, антидепрессантов, ноотропных препаратов и средств, улучшающих мозговое кровообращение, их нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия с другими лекарственными средствами, рассмотреть критерии определения эффективности и безопасности применения этих групп препаратов.

Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Клиническая фармакология антидепрессантов (селективные и неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, ингибиторы моноаминооксидазы): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
2. Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов центрального действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
3. Клиническая фармакология ноотропов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
4. Клиническая фармакология психостимуляторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
5. Нежелательные лекарственные реакции при применении антидепрессивных средств разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   
6. Нежелательные лекарственные реакции при применении блокаторов медленных кальциевых каналов и ноотропов. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   

Технологическая карта занятия № 7:
1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
	1. К нежелательным лекарственным реакциям амитриптилина НЕ относится:
А. Гипертензивное действие 
Б. Гепатотоксичность
В. Кардиотоксическое действие
Г. Гипотензивное действие
	2. Отметьте неселективный ингибитор обратного нейронального захвата:
А. Амитриптилин 
Б. Флуоксетин
В. Ниаламид
Г. Моклобемид
	3. Нежелательные лекарственные реакции флуоксетина усиливаются при одновременном применении с:
А. Парацетамолом
Б. Антикоагулянтами 
В. Антацидами
Г. Ранитидином
	4. Антидепрессивный эффект амитриптилина развивается через:
А. 2-3 недели 
Б. 1-2 дня
В. 1-1,5 часа
5. Отметьте селективный ингибитор обратного захвата серотонина:
А. Моклобемид
Б. Имипрамин
В. Флуоксетин 
Г. Амитриптилин
6. Отметьте избирательный ингибитор МАО-А:
А. Амитриптилин
Б. Моклобемид 
В. Имипрамин
Г. Флуоксетин
7. К нежелательным лекарственным репакциям ингибиторов МАО Не относится:
А. Ульцерогенность 
Б. Гепатотоксичность
В. «Сырный» синдром
Г. Бессонница
8. Выберите нерациональную комбинацию препаратов:

А. Хлорпромазин + карбамазепин 
Б. Хлорпромазин + цетиризин
В. Афобазол + клозапин
Г. Галоперидол + циклодол

9. Слабой антидепрессивной активностью обладает:

А. Клозапин
Б. Хлорпромазин
В. Хлорпротиксен 
Г. Дроперидол

10. Отметьте ноотропный препарат:
А. Пирацетам 
Б. Хлорпромазин
В. Нитрозепам
Г. Дроперидол

Письменный опрос:
1.	Клиническая фармакология антидепрессантов (селективные и неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, ингибиторы моноаминооксидазы): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
2.	Взаимодействие антидепрессантов с другими лекарственными средствами.
3.	Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов центрального действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
4.	Взаимодействие блокаторов медленных кальциевых каналов центрального действия с другими лекарственными средствами.
5.	Клиническая фармакология ноотропов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
6.	Взаимодействие ноотропов с другими лекарственными средствами.

Ситуационные задачи:
1. Больному с тревожно - депрессивным состоянием, сопровождающимся повышенной двигательной активностью, провели курс медикаментозной терапии. В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось, исчезло чувство тревоги и внутреннего напряжения. Какой препарат был назначен больному? 
2. Больному с депрессией назначили антидепрессант, который он принимал перед сном. В процессе лечения настроение у него улучшилось, но наблюдалось нарушение сна. Какой антидепрессант  был назначен больному?
3. Больная А., 86 лет поступила в стационар с выраженным расстройством памяти: забыла свое имя, не узнавала детей. Больной был назначен препарат А внутривенно, ежедневно. Через 10 дней состояние больной улучшилось. Врач отменил препарат А и назначил препарат Б в таблетках. Состояние больной оставалось стабильным, но после выписки домой больная не смогла самостоятельно продолжать лечение и расстройства памяти возобновились. Какие лекарственные средства были назначены больной? Каковы их механизмы действия?

Задания на установление взаимосвязанности действий
1. Определите результат взаимодействия психостимуляторов с другими лекарствами
Психостимуляторы	Взаимодействующее ЛС	Результат взаимодействия	
Амфетамин 	Моклобемид		
	Амитриптилин		
	Нитразепам		
	Хлорпромазин		
Кофеин	Ниаламид		
	Тризистон		

2. В аптеку поступили: триптизол, флуоксетин, аурорикс, сертралин, миансерин,  миртазапин, пароксетин. Оформите список поступлений в виде таблицы:
МНН/INN	Торговое название	Лекарственная форма	Показания к применению	Нежелательные лекарственные реакции	
					
На основании данных графы «Побочные эффекты» сделайте вывод о том, для каких антидепрессантов характерно выраженное вегетотропное действие?

3. Определите результат взаимодействия антидепрессантов с другими ЛС
Антидепрессанты 	Взаимодействующее ЛС	Результат взаимодействия	
Амитриптилин	Моклобемид		
	Эфедрин		
	Диазепам		
	Клофелин 		
Ниаламид	Имипрамин		
	Мезатон		
	Морфин		
	Ибупрофен		
	Пищевые продукты, содержащие тирамин, в том числе алкогольные напитки (пиво, вино)		
	Хлорамфеникол		
Моклобемид	Амфетамин		
	Адреналин		
Флуоксетин	Дигитоксин		
	Варфарин		
	Ниаламид		
Мапротилин	Фенобрбитал 		
	Карбамазепин		

Задания на оценку принятия решений
1. К Вам в аптеку обратился пациент с жалобой на качество настойки женьшеня. Он принимал ее в осенний период. Препарат оказывал отчетливое тонизирующее действие, что проявлялось снятием весенней астенизации организма. После того, как он купил препарат летом и начал его регулярный прием во время отпуска, он не почувствовал стимулирующего действия препарата. Проконсультируйте пациента об особенностях тонизирующего действия женьшеня, включая хронофармакологические. В чем отличие тонизирующего действия адаптагенов от психостимулирующего?
2. С какой целью при мигрени назначаются анаприлин, напроксен, эрготамин:
1.	Только для купирования приступов
2.	Только для предупреждения приступов
3.	Для купирования и предупреждения приступов
3. Определите препараты по показаниям к применению: дигидроэрготамин, пентоксифиллин, анаприлин, нимодипин, суматриптан
Показание
Препарат	Недостаточность мозгового 
кровообращения	Купирование 
приступов мигрени	Предупреждение приступов мигрени	
А	+			
Б		+		
В			+	
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Клиническая фармакология психостимуляторов, антидепрессантов, ноотропных препаратов и средств, улучшающих мозговое кровообращение. Контроль эффективности и безопасности  применения.

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антидепрессивных средств разных групп. 
2.	Критерии оценки безопасности применения антидепрессивных средств
3.	Нежелательные лекарственные реакции при применении блокаторов медленных кальциевых каналов центрального действия
4.	Критерии оценки безопасности применения блокаторов медленных кальциевых каналов центрального действия
5.	Нежелательные лекарственные реакции при применении ноотропов. 
6.	Критерии оценки безопасности применения ноотропов

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля: 
2.	Клиническая фармакология антидепрессантов (селективные и неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, ингибиторы моноаминооксидазы): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
2. Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов центрального действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
3. Клиническая фармакология ноотропов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
4. Клиническая фармакология психостимуляторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
5. Нежелательные лекарственные реакции при применении антидепрессивных средств разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   
6. Нежелательные лекарственные реакции при применении блокаторов медленных кальциевых каналов и ноотропов. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   

ТЕМА 2. 4. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ, СРЕДСТВ ОБЩЕЙ И МЕСТОНОЙ АНЕСТЕЗИИ. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ.

ЛЕКЦИЯ 4
Боль – неприятное ощущение, реализующееся системой болевой чувствительности (ноцицептивной системой) и высшими отделами мозга, относящимися к эмоциональной сфере.
Физиологическая боль - защитный механизм, предупреждающий об опасности, повреждениях или развитии патологических процессов. 
Патологическая боль - осуществляется измененной ноцицептивной системой и обуславливает развитие структурно-функциональных изменений и повреждений в сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, иммунной системах, нарушение вегетативных реакций, микроциркуляции, дистрофию тканей.
Этиология патологической боли:
1. Травмы, ожоги
2. Сдавление нервного окончания опухолью, рубцовой тканью, отеком внутренних органов
3. Воспалительные процессы, артриты и др.
4. Спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов или скелетной мускулатуры
Фармакотерапевтические подходы:
1. Этиотропная терапия, направленная на устранение патологической боли:
-	при болях, вызванных инфекционным процессом - противомикробная терапия 
-	при воспалительных процессах – противовоспалительная терапия
-	при язвенной болезни – антисекреторная терапия
2. Симптоматическая терапия, направленная на устранение симптомов боли:
-	при болях, угрожающих жизни больного (кардиогенный шок, травматический шок) - наркотические анальгетики, средства для наркоза, а также комбинации лекарственных средств, усиливающих обезболивающее действие (нейролептанальгезия) 
-	при болях воспалительного характера - НПВС, глюкокортикостероиды 
-	при болях, вызванных спазмами гладкомышечных органов – спазмолитики 
- при болях, вызванных вывихом, растяжением, язвенной болезнью - местные анестетики
-	при злокачественных новообразованиях - трехступенчатая схема обезболивания: при слабо выраженной боли - анальгетики со средствами, усиливающими их действие (например, с транквилизаторами); при умеренной боли - слабый наркотический анальгетик (например, кодеин) + ненаркотический анальгетик + транквилизатор; при сильной боли – сильный наркотический анальгетик + ненаркотический анальгетик + вспомогательное средство (нейролептик, транквилизатор, антигистаминное средство)
Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) - нейродегенеративное заболевание, которое проявляется резко повышенным тонусом скелетных мышц (ригидностью), замедленностью движений (гипокинезией), скованностью движений (брадикинезией), тремором (дрожанием) рук и головы. Болезнь может сопровождать слабоумие (деменция).
Этиология: 
- возрастная дегенерация (наследственная предрасположенность)
- ишемия головного мозга
- воспалительные заболевания головного мозга
- прием лекарственных препаратов (нейролептики, резерпин)
Патогенез: постепенная утрата (дегенерация) подкорковых дофаминергических нейронов базальных ганглиев головного мозга (черная субстанция) приводит к уменьшению содержания дофамина и снижению его тормозного влияния на неостриатум (часть экстрапирамидной системы), что сопровождается растормаживанием холинергических нейронов экстрапирамидной системы и характерными двигательными расстройствами (ригидность, тремор, брадикинезия).
Фармакотерапевтические подходы: симптоматическое лечение, направленное на устранение или уменьшение симптомов заболевания, путем повышения дофаминергического влияния или уменьшения холинергического влияния.
Препарат выбора - предшественник дофамина - леводопа, который применяют в комбинации с ингибитором фермента ДОФА-декарбоксилазы - карбидопой. Наком - комбинированный препарат леводопы и карбидопы. Лечение пожизненное. Спустя 2-3 года после начала лечения у 50% больных развивается феномен включения-выключения: действие препарата укорачивается, после каждого приема очередной дозы ригидность уменьшается (включение), но вскоре развивается акинезия (выключение). При появлении этого феномена увеличивают частоту приема леводопы и уменьшают разовую дозу.
Нежелательные лекарственные реакции: диспептические расстройства (тошнота, рвота, анорексия, боли в эпигастрии), ульцерогенное действие, аритмии, ортостатическая гипотензия, гематотоксичность (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцтопения), психические нарушения (бессонница, возбудимость, депрессия), дискинезия, гиперкинез.
Взаимодействия с другими лекарственными средствами:
Леводопа + β адреномиметики, дитилин, средства для ингаляционного наркоза  - аритмии
Леводопа + трициклические антидепрессанты - уменьшение биодоступности
Леводопа + диазпам, клозепин, фенитоин, клофелин, М-холиноблокаторы, нейролептики, пиридоксин, папаверин, резерпин - уменьшение противопаркинсонического действия
Леводопа + препараты лития - риск развития дискинезий и галлюцинаций
Леводопа+ метилдопа - усугубление НЛР
Леводопа + ингибитоы МАО А - нарушение кровообращения 
Ингибиторы моноаминооксидазы В (селегилин), агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин), повышающие выделение дофамина  (амантадин), угнетающие холинергическую передачу (тригексифенидил), относят к препаратам второго ряда и применяют в комбинации с леводопой.
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся периодически возникающими судорожными припадками и нередко изменениями личности. 
Этиология: 
- наследственная предрасположенность
- черепно-мозговые травмы
- нейроинфекции
- нейротоксикозы
- нарушения мозгового кровообращения
Патогенез: предполагают, что нарушается баланс между тормозными и возбуждающими нейромедиаторными системами, т.е. уменьшается количество тормозных нейромедиаторов (ГАМК) и увеличивается количество возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат). 
Симптомы: различают несколько судорожных и безсудорожных форм эпилепсии со своеобразной симптоматикой и определенными изменениями на ЭЭГ:
- большие судорожные припадки охватывают все тело, протекают с потерей сознания, после припадка больной впадает в длительный сон. Состояние, при котором большие припадки следуют один за другим, и больной не приходит в сознание, называется эпилептический статус (может привести к остановке дыхания)
- малые припадки протекают в виде кратковременной (на несколько секунд) потери сознания без выраженных судорог  
- психомоторные припадки проявляются нарушением сознания, двигательным и речевым возбуждением, немотивированными поступками, агрессивностью
- миоклонус - эпилепсия характеризуется кратковременными судорожными подергиваниями отдельных групп мышц без утраты сознания
Нарушения психики при эпилепсии проявляются изменениями личности, а также психопатологическими расстройствами (эпилептические бредовые психозы, галлюцинации и маниакально-депрессивные синдромы, амнезии, сумеречное помрачение сознания)
Фармакотерапевтические подходы: выбор противоэпилептических средств определяется особенностью и частотой припадков, возрастом и состоянием больного:
- для предупреждения больших судорожных припадков применяют фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, вальпроевую кислоту
- для предупреждения малых припадков эпилепсии: этосуксимид,  вальпроевую кислоту, клоназепам
- для предупреждения психомоторного возбуждения: фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин
- для купирования эпилептического статуса: диазепам, клоназепам, натриевые соли фенитоина и фенобарбитала (водорастворимые препараты с центральным миорелаксирующим действием)
Критерии эффективности лечения: положительная динамика симптомов заболевания - отсутствие приступов эпилепсии, замедление изменения личности.
Нарушения мозгового кровообращения
Острое нарушение мозгового кровообращения называют инсульт. 
Выделяют: 
1.	Геморрагический инсульт - развивается вследствие разрыва сосуда и кровоизлияния в мозг
2.	Ишемический инсульт (инфаркт мозга) - развивается вследствие прекращения поступления крови в мозг
Этиология геморрагического инсульта: 
- гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия (85%)
- врожденные/приобретенные аневризмы сосудов мозга (внутричерепная аневризма - небольшое образование на мозговом сосуде, которое быстро увеличивается и наполняется кровью. Выпуклый участок аневризмы оказывает давление на нерв или окружающие ткани мозга, а также может разорваться, и кровь попадает в окружающие ткани мозга)
- атеросклероз
- воспалительные изменения мозговых сосудов
- интоксикации
Патогенез: при повышении артериального давления происходит разрыв стенки сосуда, поврежденного атеросклерозом, или разрыв аневризмы сосуда головного мозга, приводящие к кровоизлиянию. Образуется гематома, сдавливающая окружающие участки головного мозга и мозговые оболочки, что вызывает очаговые и общемозговые симптомы. 
Симптомы:
- общемозговые симптомы обусловлены отеком головного мозга с повышением внутримозгового давления и повреждением мозговых оболочек: головная боль, рвота, слабость, нарушение сознания
- очаговые симптомы связаны с утратой функций поврежденного участка мозга и зависят от локализации и функций поврежденного участка:
- афазия - нарушение речи
- апраксия - нарушение способности к целенаправленным действиям
- гемиплегия - паралич (полное) или парез (частичное отсутствие произвольных движений вследствие прекращения иннервации мышц) мышц одной половины тела с вовлечение мышц лица, руки и ноги
- гемианестезия - нарушение чувствительности одной половины тела
- гемианопсия - сужение полей зрения с одной стороны
- глазные симптомы - птоз (паралич века), миоз, мидриаз, паралич глазодвигательных нервов
- нарушение глотания (бульбарный синдром)
- тетраплегия - двухсторонний паралич
- остановка сердца, дыхания при нарушении кровообращения в области ствола мозга
Фармакотерапевтические подходы: 
1. Профилактика геморрагического инсульта:
- снижение и адекватный контроль за уровнем артериального давления
- нормализация уровня липидов в крови
- снижение массы тела
2. При возникновении геморрагического инсульта - основной метод нейрохирургический - убрать излившуюся кровь. Вопрос оперативного лечения решается по данным компьютерной томографии и оценке количества излившейся крови и зоны поражения.  
Лечение проводят в реанимации:
- необходимо нормализовать функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, артериального давления
- для профилактики отсроченных осложнений проводят нейропротекцию: семакс 1,5% капли в нос, цераксон или сомазин, церебрализин внутривенно, цитохром, цитомак; антиоксиданты: милдронат, актовегин или солкосерин, мексидол внутривенно; витамин Е, вазоактивные препараты для улучшения микроциркуляции: трентал, сермион. 
-  при необходимости - глюкокортикоиды, манит, лазикс, антагонисты кальция, антисеротонинергические средства, ингибиторы протеаз, аминокапроновая кислота, гемофобин
- строгий постельный режим, приподнятый головной конец кровати, курс нейрореабилитации.
Этиология ишемического инсульта: 
- нарушение свертывающей системы крови
- атеросклероз
- спазм сосудов шеи и головы и др.
Провоцирующие факторы - гипертоническая болезнь, курение, психоэмоциональные перегрузки
Патогенез: прекращение поступления крови к тканям мозга в результате разрыва атеросклеротической бляшки (тромбоз сосуда), тромбоэмболии сосудов мозга, спазма мозговых сосудов. 
Выделяют следующие ишемические нарушения:
- транзиторные ишемические атаки - состояния с внезапно возникающими кратковременными очаговыми неврологическими симптомами продолжительностью от 2 мин до 2-3 часов: внезапное преходящее нарушение зрения (на стороне поражения) и гемипарез/гемиплегия (с противоположной стороны) - отмечаются при поражениях сонных артерий. При дроп-атаках у больного в полном сознании возникает резкая слабость в ногах, приводящая к падению.
- инсульт «в ходу» - увеличивающийся очаг поражения мозга с нарастанием неврологических нарушений в течение 24-48 часов.
- завершившийся инсульт - сформировавшийся очаг поражения мозга с устойчивыми неврологическими нарушениями различной тяжести. Симптомы зависят от зоны поражения головного мозга. При ишемическом инсульте общемозговая симптоматика мало выражена, преобладают очаговые неврологические симптомы.
- гипертензивная энцефалопатия (гипертонический криз с неврологической симптоматикой) - наряду с головной болью, рвотой, слабостью, сонливостью, могут возникать преходящая слепота, гемипарезы, гемианестезия.
Фармакотерапевтические подходы: 
1. Профилактика ишемического инсульта, с этой целью применяют: 
- антиагреганты: аспирин, кардиомагнил,  плавикс, тиклид 
- антикоагулянты: гепарин, надропарин - профилактика тромбообразования 
- средства, улучшающие микроциркуляцию: пентоксифиллин (трентал), дипиридамол (курантил), ксантинала никотинат (компламин, садамин), винпоцетин, сермион. 
- блокаторы медленных кальциевых каналов центрального действия: нимодипн (нимотоп), циннаризин (стугерон), флунаризин
- ангиопротекторы: этамзилат, продектин
- ноотропы: пирацетам, церебролизин, ноотропин, глицин.
- антиоксиданты: витамин Е, витамин С, милдронат
Расстройства сна (инсомии) - нарушение засыпания, уменьшение продолжительности сна или нарушение его структуры, приводящие к ощущению недостаточности сна.
Этиология: 
- нарушение мозгового кровообращения, депрессия (нарушение продолжительности сна, раннее пробуждение)
- смена часовых поясов, черепно-мозговая травма, злоупотребление снотворными (нарушение структуры сна, общего ритма сна и бодрствования)
- невроз, хронический стресс, переутомление (нарушение процесса засыпания)
- переутомление
- болевой синдром
Фармакотерапевтические подходы зависят от причины инсомий:
- при инсомиях, связанных с эмоциональными расстройствами - кратковременный прием снотворных (нитразепам, зопиклон)
- при инсомиях, связанных с депрессиями - трициклические антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин) за 1 час до сна
- при инсомиях, связанных с болевым синдромом - обезболивающие препараты
Классификация снотворных средств:
1.	Агонисты бензодиазепиновых рецепторов
а) Производные бензодиазепина: нитразепам, флунитразепам, мидазолам
б) Небензодиазепиновые производные: зопиклон, золпидем
2. Агонисты барбитуратных рецепторов: фенобарбитал
3. Препараты разной химической структуры: хлоралгидрат
Бензодиазепины применяют при нарушениях сна, связанных с невротическими расстройствами. 
Нежелательные лекарственные реакции: 
- явления последействия - возникают после прекращения действия препаратов (сонливость, головокружение, мышечная слабость, нарушение внимания и координации движений). Препараты противопоказаны водителям транспорта.
- угнетение дыхания (противопоказаны детям, старикам, беременным и кормящим женщинам)
- привыкание (снижение эффекта при длительном применении)
- лекарственная зависимость (невозможность обходиться без препарата) может наступить через 14 дней непрерывного применения препаратов
- синдром отмены 
Небензодиазепиновые агонисты не проявляют анксиолитическое, миорелаксирующее, противосудорожное и амнестическое действие; меньше, чем бензодиазепины, нарушают структуру сна; более безопасны - их можно применять до 4-х недель. 
Производные барбитуровой кислоты обладают седативным, снотворным и противосудорожным действием, более выраженным, чем у двух предыдущих групп; нарушают структуру сна; вызывают развитие привыкания и лекарственной зависимости; при резкой отмене вызывают феномен отдачи; нежелательные лекарственные реакции такие же, как у бензодиазепинов, но более выражены; индуцируют микросомальные ферменты печени и усиливают метаболизм (в том числе свой). 
Фенобарбитал входит в состав комбинированных препаратов валокардин, валосердин, корвалол, обладающих седативным, снотворным, спазмолитическим и сосудорасширяющим действием, применяемых при неврозах, вегетососудистой дистонии, артериальной гипертензии и т.д. 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 8 (4 час)
Цель занятия: изучить клиническую фармакокинетику и фармакодинамику наркотических и ненаркотических анальгетиков, средств общей и местной анестезии, их нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия с другими лекарственными средствами, рассмотреть критерии определения эффективности и безопасности применения этих групп препаратов.

Основные вопросы для обсуждения: 
1. Клиническая фармакология наркотических анальгетиков: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   
2. Клиническая фармакология неопиоидных средств центрального действия с анальгетической  активностью: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС
3. Клиническая фармакология ненаркотичесих противовоспалительных средств с анальгетической активностью: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.
4. Клиническая фармакология ЛС для ингаляционного наркоза: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   
5. Клиническая фармакология ЛС для неингаляционного наркоза: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   
6. Клиническая фармакология ЛС для местной анестезии: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   

Технологическая карта занятия № 8:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты: 
1. При систематическом применении метамизол натрия может вызвать:

А. Лейкопению
Б. Бронхоспазм
В. Головную боль
Г. Нарушение функции почек
Д. Нарушение функции печени

2. Нестероидные противовоспалительные средства нарушают образование:

А. Фибрина
Б. Брадикинина
В. Гистамина
Г. Простагландинов 
Д. Плазмина

3. Наркотический анальгетик с наиболее выраженным противокашлевым действием:

А. Промедол
Б. Кодеин 
В. Трамадол
Г. Морфин
Д. Фентанил

4. Рациональное взаимодействие:

А. Тримеперидин + Дроперидол
Б. Морфин + Ниаламид
В. Промедол + Налоксон
Г. Фентанил + Моклобемид
Д. Промедол + Моклобемид

5. Для проведения антидепранальгезии применяют:

А. Морфин + Ниаламид
Б. Тримеперидил + Амитриптилин 
В. Фентанил + Дроперидол
Г. Фентанил + Галоперидол
Д. Парацетамол + Амитриптилин
6. Для проведения нейролептанальгезии применяют:

А. Фентанил + Дроперидол
Б. Фентанил + Галоперидол
В. Фентанил + Налоксон
Г. Тримеперидил + Амитриптилин
Д. Промедол + Моклобемид

7. Для проведения атаралгезии применяют:

А. Диазепам + Флумазенил
Б. Диазепам + Налоксон
В. Фентанил + Диазепам 
Г. Фентанил + Амитриптилин
Д. Фентанил + Дроперидол

8. Нерациональное взаимодействие:

А. Фентанил + Амитриптили
Б. Фентанил + Диазепам
В. Фентанил + Дроперидол
Г. Фентанил + Налоксон
Д. Фентанил + Ниаламид 
9. Для обезболивания при инфаркте миокарда применяют:

А. Фентанил + Амитриптилин
Б. Фентанил + Ниаламид
В. Фентанил + Налоксон
Г. Фентанил + Галоперидол
Д. Фентанил + Моклобемид
10. Морфин не назначают в послеоперационный период при операциях на желчевыводящих путях потому, что он:

А. Вызывает спазм сфинктера Одди
Б. Расслабляет гладкую мускулатуру желчевыводящих путей 
В. Не действует на гладкую мускулатуру желчевыводящих путей
Г. Может привести к остановке дыхания в послеоперационный период
Д. Усиливает отток желчи и может привести к диарее

Письменный опрос:
1.	Клиническая фармакология наркотических анальгетиков: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
2.	Взаимодействие наркотических анальгетиков с другими ЛС.
3.	Клиническая фармакология ЛС для ингаляционного и неингаляционного наркоза: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
4.	Взаимодействие ЛС для ингаляционного и неингаляционного наркоза с другими ЛС.
5.	Клиническая фармакология ЛС для местной анестезии: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
6.	Взаимодействие ЛС для местной анестезии с другими ЛС.

Ситуационные задачи:
1. Дополните классификацию  неопиоидных средств центрального действия с анальгетической  активностью препаратами из предложенного списка:
1.	Центральные α2- адреномиметики: а)____________________________
2.	Блокаторы  натриевых каналов мембран нейронов: а)_______________________
3.	Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов: а)_______________
4.	Средства для наркоза
-  Средство для  неингаляционного наркоза (антагонист NMDA – рецепторов)
          а)_____________________
- Средство для ингаляционного наркоза: а)________________
5. Ингибиторы ЦОГ-3 (производные пара-аминофенола): а)___________________

2. Укажите механизм образования медиаторов воспаления - простагландинов Е2 и I2, расположив нижеприведенные утверждения в логической последовательности:
1. Образование простагландинов Е2 и I2  из циклических эндопероксидов
2. Расщепление фосфолипидов с образованием арахидоновой кислоты под влиянием фосфолипазы А2
3. Синтез нестабильных циклических эндопероксидов под действием циклооксигеназы и лейкотриенов под влиянием 5-липоксигеназы из арахидоновой кислоты

Задания на установление взаимосвязанности действий
1.	Проанализируйте  выраженность анальгетического, жаропонижающего и противовоспалительного эффектов некоторых НПВС. Обнаруживается ли взаимосвязь между химической структурой ЛС и выраженностью фармакологических эффектов?
Эффекты
Препараты	Анальгетический 	Жаропонижающий	Противовоспалительный	
Метамизол натрий				
Кеторолак				
Ацетилсалициловая кислота				
Индометацин				
Ибупрофен				
Диклофенак-натрий				
Мелоксикам				
Целекоксиб				
Примечание: выраженность эффекта отметьте  символами от «+» до «++»

2.	Совместите препараты и механизмы анальгетического действия:
Препараты	Механизмы анальгетического действия	
1. Клонидин	А. Ингибирование циклооксигеназы в ЦНС	
2. Карбамазепин	Б. Блокада NMDA-рецепторов нейронов головного мозга и устранение возбуждающего влияния глутамата на определенные структуры ЦНС	
3. Амитриптилин	В. Стимуляция центральных α2-адренорецепторов и усиление тормозного влияния на проведение болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга	
4. Кетамин	Г. Блокада натриевых каналов мембран нейронов головного мозга и угнетение эффектов возбуждения в ЦНС	
5. Азота закись	Д. Угнетение обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина и активирование нисходящей антиноцицептивной системы, угнетающей передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга	
6. Ацетаминофен	Е. Нарушение трансмембранного транспорта ионов и межнейрональной передачи возбуждения	

3.	Укажите характерные побочные эффекты некоторых НПВС 
Препараты	Угнетение кроветворения	Ульцерогенное действие	Нарушение функции почек	Ототоксичность	Бронхоспазм	Диспеп-
сические расстройства	
Метамизол натрий							
Кеторолак							
Ацетил-
салициловая 
кислота							
Индометацин							
Ибупрофен							
Диклофенак-натрий							
Целекоксиб							
Мелоксикам							
1.	
Примечание: наличие эффекта обозначить символом «+»
Символом «*» отметьте эффекты, связанные с угнетением синтеза простагландинов и укажите способы их коррекции

Задания на оценку принятия решений
1.	Изучите список препаратов: метамизол натрий, кеторолак, ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, диклофенак-натрий, мелоксикам. Подберите препараты для лечения:
1.	Малгии, невралгии, артралгии 
2.	Головной, зубной боли
3.	Менструальных болей
4.	Послеоперационных болей (альтернатива опиоидным анальгетикам)
5.	Болей, вызванных травмами
6.	Болей вызванных опухолями
7.	Невралгии тройничного нерва
8.	Ревматизма, ревматоидного артрита
9.	Лихорадки

2.	Отметьте показания к применению неопиоидных средств центрального действия с анальгетической активностью, совместив препарат с цифрой, обозначающей его применение 
Препараты	Болевой синдром	
Клонидин							
Карбамазепин							
Амитриптилин							
Кетамин							
Закись азота							
Ацетаминофен							
Примечание: 1. Боль при невралгии тройничного нерва; 2. Нейропатические и фантомные боли в спине; 3. Головная боль; 4. Послеоперационные боли; 5. Боли при инфаркте миокарда; 6. Боли при обработке ран и ожоговых поверхностей. 

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Принципы выбора лекарственных средств для лечения боли. Клиническая фармакология наркотических анальгетиков, средств общей и местной анестезии. Контроль эффективности и безопасности.

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Нежелательные лекарственные реакции при применении наркотических анальгетиков. 
2.	Критерии оценки безопасности применения наркотических анальгетиков
3.	Нежелательные лекарственные реакции при применении лекарственных средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза. 
4.	Критерии оценки безопасности применения лекарственных средств для ингаляционного и неингаляционного наркоза
5.	Нежелательные лекарственные реакции при применении лекарственных средств для местной анестезии. 
6.	Критерии оценки безопасности применения лекарственных средств  для местной анестезии.    

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля: 
1. Клиническая фармакология наркотических анальгетиков: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   
2. Клиническая фармакология неопиоидных средств центрального действия с анальгетической  активностью: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС
3. Клиническая фармакология ненаркотичесих противовоспалительных средств с анальгетической активностью: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.
4. Клиническая фармакология ЛС для ингаляционного наркоза: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   
5. Клиническая фармакология ЛС для неингаляционного наркоза: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   
6. Клиническая фармакология ЛС для местной анестезии: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС. Нежелательные лекарственные реакции. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   

РАЗДЕЛ 3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ.

ТЕМА 3. 1.  ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И БРОНХОВ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ

ЛЕКЦИЯ 5
Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание иммунно-аллергической природы, клинически проявляющееся приступами удушья, вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.
Этиология: 1. Наследственная предрасположенность (атопия) – способность иммунной системы вырабатывать повышенное количество иммуноглобулинов (Ig E) при контакте с аллергеном; 2. Длительный контакт с аллергенами неинфекционной и инфекционной природы.
Аллергены неинфекционной природы: домашняя пыль, шерсть животных, пищевые продукты, лекарственные препараты, продукты химического; аллергены инфекционного происхождения: условно-патогенные бактерии или их токсины (длительные бронхиты могут способствовать  развитию бронхиальной астмы).
Патогенез: у больных с атопией реакция антигенов (аллергенов) с антителами (IgE), фиксированными на мембранах тучных клеток дыхательных путей, приводит к дегрануляции (разрушению) тучных клеток, и выделению биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простагландин D2), обладающих проаллергическим и провоспалительным действием. Эти вещества вызывают и поддерживают хронический воспалительный процесс в бронхах, на фоне которого развивается гиперчувствительность и гиперреактивность, предрасполагающая к спазму бронхов, повышению секреции и отеку слизистой бронхов. По мере прогрессирования заболевания развиваются органические изменения в легочной ткани, образуются аутоаллергены (продукты распада легочной ткани), приобретающие антигенные свойства, и способствующие дальнейшему развитию болезни. 
Таким образом, основными факторами патогенеза бронхиальной астмы, на которые необходимо воздействовать лекарственными средствами, являются: 1. Хроническое воспаление дыхательных путей; 2. Бронхоспазм; 3. Гиперсекреция бронхиальных желез.
Симптомы: основной симптом – приступ удушья, который начинается с мучительного кашля без мокроты, сменяющегося одышкой с затруднением выдоха (грудная клетка находится в состоянии вдоха) и свистящими хрипами. Приступ заканчивается кашлем с выделением мокроты. Отмечаются отечность, симптомы дыхательной недостаточности - цианоз (кожные покровы приобретают сероватый оттенок), ортопноэ (сидячее положение со спущенными вниз ногами), возможны нарушение сознания (вплоть до комы) и остановка дыхания. Если приступы не купировать больше 24 часов развивается астматический статус - тяжелая отдышка в вынужденном положении. Важным симптомом является положительный эффект бронхолитиков - β2 адреномиметиков и эуфиллина.
Методы обследования и диагностики:
- расспрос больного (выявляет симптомы бронхиальной астмы)
- аускультация - при обострении слышны сухие свистящие хрипы, связанные с прохождением воздуха по суженым бронхам; между обострениями хрипы могут отсутствовать
- спирометрия (объем и скорость дыхания) - при сужении бронхов снижается скорость выдоха и объем форсированного вдоха за 1-ю секунду. Между обострениями показатели в норме
- пикфлоуметрия - измерение пиковой скорости выдоха. 
- тест с бронходилятаторами - после их применения бронхи расширяются
Фармакотерапевтические подходы:
1.	Предупреждение приступов бронхиальной астмы (базовая терапия):
- глюкокортикостероиды (противовоспалительное действие)
- стабилизаторы мембран тучных клеток
- антагонисты лейкотриеновых рецепторов
- бронхорасширяющие средства (β2 адреномиметики, теофиллин)
- муколитические средства (улучшение дренажной функции бронхов)
2.  При обострении бронхиальной астмы (для купирования приступов):
- β2-адреномиметики короткого действия
- М холиноблокаторы
- спазмолитики короткого действия (эуфиллин)
Для профилактики и купирования приступов бронхиальной астмы препараты вводятся ингаляционно, что способствует более быстрому развитию эффекта и снижению выраженности нежелательных лекарственных реакций.
Ингаляторы - приборы для доставки ЛС при ингаляционном пути введения. Ингалятор должен обеспечивать адекватное поступление ЛС и отвечать ряду требований.
Виды ингаляторов: аэрозольный дозированный ингалятор; порошковый ингалятор; небулайзер
Аэрозольный дозированный ингалятор - распространенная форма ингалятора, представляющая собой резервуар, содержащий определенное количество доз. Применяют для доставки ЛС в легкие, носоглотку, полость носа. 
Недостатки: сложность использования (требует координации вдоха и активации ингалятора нажатием пальцами на баллончик); невозможность применения детям до 6 лет; наличие эффекта охлаждения при вдыхании (содержит фреон); большая часть дозы попадает в полость рта и глотки, вызывает нежелательные лекарственные реакции; фреон разрушает озоновый слой атмосферы.
Аэрозольный дозированный ингалятор, который автоматически активируется при вдохе, называют спейсер, или ингалятор «легкое дыхание». Спейсер  - емкость различного объема, в которой аккумулируется ЛС перед использованием. Не требует координации вдоха и активации ингалятора. Крупные частицы аэрозоля адсорбируются на поверхности спейсера, не попадают в полость рта и не всасываются в системный кровоток. Позволяет вводить ЛС с выраженными нежелательными лекарственными реакциями (глюкокортикоиды), проводить ингаляции у больных с ограничением скорости вдоха (при приступе бронхиальной астмы), детям (спейсер с лицевой маской). 
Порошковый ингалятор не нуждается активации - в процессе вдоха ЛС в виде порошка пассивно поступает в бронхи с потоком воздуха. При использовании этого ингалятора требуется большая скорость вдоха (при низкой скорости доза ЛС, поступающего в легкие, уменьшается). Эффективность ЛС, вводимых с помощью порошкового ингалятора, равна их эффективности при использовании аэрозольного дозированного ингалятора.
Порошковые ингаляторы многоразового использования - спинхалер, ротохалер, аэролайзер. Отдельно приобретаются капсулы, содержащие ЛС, само устройство требует ухода и перезарядки, сложно в использовании.
Порошковые ингаляторы одноразового использования - дискус, турбухалер.  Турбухалер содержит микротурбину, по которой препарат распространяется по спирали, что увеличивает поступление препарата в легкие. Проще в использовании, но дороже. 
Хранение порошковых ингаляторов требует низкой влажности воздуха, поэтому они снабжены поглотителями влаги. 
Небулайзер - стационарное устройство, требующее источник энергии. Аэрозоль в небулайзере образуется непрерывно, часть ЛС при выдохе теряется. Многие модели небулайзеров снабжены прерывателем - больной сам регулирует образование аэрозоля. 
Достоинства небулайзеров: эффективность не зависит от скорости воздушного потока; можно применять у детей, пожилых, лиц с неврологическими нарушениями; не требует контроля со стороны медперсонала; возможно введения очень больших доз; возможно применение различных ЛС через одно ингаляционное устройство
Недостатки небулайзеров: необходим уход и периодическая дезинфекция.
Контроль эффективности лечения бронхиальной астмы: снижение количества приступов; снижение потребности в β-адреномиметиках короткого действия; уменьшение признаков бронхообструкции при проведении спирометрии; повышение качества жизни больного, переносимость физических нагрузок
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое заболевание дыхательной системы с необратимым и прогрессирующим снижением воздушного потока вследствие хронического воспаления бронхиальной стенки и ее ремоделирования (изменения строения и функционирования).
Этиология: длительное воздействие на бронхиальную стенку различных повреждающих факторов: табачный дым, вредные факторы производства, частые инфекции нижних дыхательных путей, наследственная предрасположенность.
Патогенез: хроническое воспаление с необратимой и прогрессирующей бронхообструкцией. Со временем повышается давления в легочной артерии, что приводит к гипертрофии и дилятации правых отделов сердца, снижению сократимости правого желудочка и формированию хронического легочного сердца, развивается застой крови в большом круге кровообращения (увеличение печени, отеки, асцит).
Симптомы. Ежедневный кашель с отделением мокроты, одышка (сначала при физической нагрузке, потом и в состоянии покоя), увеличение частоты дыхания (удлиняется фаза выдоха), развитие ортопноэ, цианоз. Заболевание может обостряться при инфекции нижних дыхательных путей: увеличивается количество гнойной мокроты, повышается температура тела, нарастают одышка и кашель.
Методы обследования и диагностики:
- расспрос больного
- аускультация - дыхание резко ослаблено из-за эмфиземы (повышения воздушности легочной ткани), сухие хрипы
- спирометрия - оценивает уровень обструкции, снижаются пиковая скорость и объем выдоха
- тест с бронходилятаторами выявляет необратимость бронхообструкции 
 - рентгенологические исследования выявляют деформацию легочного рисунка и признаки эмфиземы (альвеолы сливаются и образуются большие пузырьки)
Фармакотерапевтические подходы:
- уменьшение тяжести заболевания и замедление его прогрессирования (отказ от курения, прекращение контакта с вредными факторами, вакцинация от гриппа)
- уменьшение одышки: β2-адреномиметики длительного действия, М холиноблокаторы (или комбинированные препараты), препараты теофиллина пролонгированного действия, муколитики 
- при инфекции нижних дыхательных путей - антибиотики (защищенные полусинтетические пенициллины, респираторные фторхинолоны).
Критерии эффективности лечения ХОБЛ: уменьшение числа обострений, применения антибиотиков; повышение качества жизни больного, толерантность к физическим нагрузкам; замедление снижения показателей спирометрии
Критерии безопасности при лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ - отсутствие нежелательных лекарственных реакций:
- со стороны β2-адреномиметиков: сердцебиение, аритмии (контроль ЭКГ, уровень калия в крови)
- со стороны эуфиллина: сердцебиение, тошнота, рвота, тремор (контроль ЭКГ)
- со стороны ингаляционных глюкокортикоидов: осиплость голоса, кандидоз полости рта; системных - увеличение массы тела, боли в животе (контроль артериального давления, глюкозы в крови, ФГДС)
Клиническая фармакология глюкокортикостероидов (ГКС) 
Противоастматическое действие достигается за счет противовоспалительного, противоаллергического и иммунодепрессивного действия.
Механизм противовоспалительного и противоаллергического действия ГКС: 
- ингибируют фосфолипазу А2 (уменьшают продукцию в тучных клетках лейкотриенов и простагландинов)
- подавляют синтез циклооксигеназы (снижают синтез простагландинов в очаге воспаления)
- подавляют синтез молекул межклеточной адгезии (затрудняют проникновение моноцитов и лейкоцитов в очаг воспаления). 
В итоге уменьшается воспалительная реакция, гиперреактивность бронхов и вероятность бронхоспазма.
Механизм иммунодепрессивного действия: 
- подавляют продукцию интерлейкинов, регулирующих пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, и препятствуют образованию IgE.  
- препятствуют дегрануляции тучных клеток и выходу в кровь медиаторов аллергии и воспаления, т.о. подавляют иммунную реакцию немедленного типа.
Кроме того, сенсибилизируют β2-адренорецепторы бронхов к циркулирующему в крови адреналину и усиливают бронхолитическое действие β2-адреномиметиков.
Преимущества ингаляционного применения ГКС (иГКС): не всасываются в системный кровоток (нет системных нежелательных лекарственных реакций); избирательно действуют на ткань легкого; усиление местной противовоспалительной и снижение минералкортикоидной активности; снижение гиперреактивности бронхов в ответ на спазмогенное влияние эндогенных (гистамина и др.) и экзогенных факторов (холодного воздуха, СО2).
иГКС выпускают в виде аэрозолей, порошка для применения в порошковом ингаляторе, а также в виде растворов или суспензий для применения с помощью небулайзеров.
иГКС обладают высокой липофильностью, которая определяет их адсорбцию в дыхательных путях, замедляет высвобождение из тканей, увеличивает сродство и продолжительность связи с рецепторами. На слизистой оболочке дыхательных путей иГКС откладываются в виде микродепо, что пролонгирует местный противовоспалительный эффект. 
иГКС попадают в системный кровоток, минуя печень, связываются с белками плазмы крови, быстро элиминируют из организма и почти не вызывают системных НЛР. 
Системные ГКС назначают только при тяжелых формах бронхиальной астмы или короткими курсами (10-14 дней) – при обострении заболевания.
Нежелательные лекарственные реакции: дисфония, кандидоз полости рта, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (синдром отмены при прекращении приема); остеопороз, задержка роста у детей; язвы желудка и кровотечения.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. 
- Фенобарбитал, фенитоин, салицилаты и кумариновые антикоагулянты повышают активность микросомальных ферментов печени и усиливают метаболизм ГКС. 
- Эритромицин увеличивает концентрацию ГКС в крови.
- Метандростенолон, эстрогены, β2-адреномиметики, теофиллин, пероральные ГКС усиливают действие иГКС.
Клиническая фармакология β2-адреномиметиков 
Возбуждая β2 – адренорецепторы гладких мышц бронхов и тучных клеток, активируют аденилатциклазу и способствуют образованию цАМФ, которая увеличивает связывание свободного Са2+. В результате β2-адреномиметики препятствуют сокращению мышечных клеток и выходу гистамина, серотонина и др. биологически активных веществ.
β2-адреномиметики делят на:
1. Препараты короткого действия (применяют для купирования бронхоспазма): сальбутамол, фенотерол, тербуталин 
2. Препараты длительного действия (применяют для профилактики бронхоспазма):  формотерол, салметерол
Применяют ингаляционно. Наиболее эффективно введение через небулайзер.
Нежелательные лекарственные реакции: неселективные β2-адреномиметики вызывают тахикардию, аритмии, гипокалиемию. Кардиотоксичность препаратов усиливается при одновременном применении с теофиллином.
Наиболее безопасные β2-адреномиметики - сальбутамол, сальметерол, формотерол.
Комбинированные препараты, содержащие  β2-адреномиметик и ГКС:
- Симбикорт турбухалер – содержит будесонид и формотерол
- Серетид мультидиск – содержит флутиказона пропионат и салметерол 
Преимущества комбинированных препаратов:
1. Компоненты комбинированных препаратов усиливают противовоспалительное действие друг друга.
2. ГКС предотвращает десенситизацию β2-адренорецепторов при регулярном применении β2-адреномиметиков
3. Большая эффективность по сравнению с одновременным применением отдельных компонентов из разных ингаляторов. 
4. Дешевле, чем применение двух препаратов по отдельности.
В ряде случаев для купирования бронхоспазма применяется адреналин. Вводится подкожно, при этом его бронхолитическое действие не сопровождается выраженным прессорным действием.
Взаимодействие: нельзя сочетать с сердечными гликозидами (интоксикация), средствами для наркоза (опасность возникновения аритмий), гипогликемическими средствами
Нежелательные лекарственные реакции: тахикардия, повышение артериального давления, нарушение микроциркуляции, тремор, гипергликемия, задержка мочи  (стимулирует α-адренорецепторы), парадоксальный эффект – нарастание бронхообструкции, вплоть до астматического статуса (образуются метаболиты, обладающие β-адренолитической активностью), синдром «замыкания легких» (тяжелая одышка вследствие расширения бронхиальных сосудов и отека слизистой оболочки бронхов), синдром «немого легкого» - заполнение бронхов вязким секретом
Клиническая фармакология М-холиноблокаторов
Блокируют М-холинорецепторы на гладкомышечных и секреторных клетках бронхов и на тучных клетках. Вызывают расширение бронхов (расслабляют гладкие мышцы проксимального отдела бронхов); эффект проявляется через 20-40 минут и продолжается до 8 часов; угнетают секрецию бронхиальных желез (снижение объема мокроты делает ее более вязкой и трудноотделяемой, что усиливает бронхообструктивный синдром); усиливают высвобождение биологически активных веществ.
Комбинированные препараты, содержащие β2-адреномиметик и М-холиноблокатор: 
- Беродуал – раствор для ингаляций и дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе фенотерола гидробромида 50 мкг и ипратропия бромида 20 мкг;
- Комбивент – дозированный аэрозоль, содержащий в 1 дозе сальбутамола сульфата 120 мкг и ипратропия бромида 20 мкг.
 Эффективность комбинаций превышает раздельное применение каждого препарата.
М - холиноблокаторы эффективны при:
- бронхообструкции, возникающей на фоне хронического бронхита   
- астме физического напряжения, связанной с повышением тонуса парасимпатической нервной системы
- бронхоспазме, возникающем от холодного воздуха (холинорецепторы в бронхах тесно связаны с холодовыми рецепторами)
- наличии противопоказаний  к адреномиметикам и ксантинам
М-холиноблокаторы назначают на ночь, т.к. активность парасимпатической нервной системы максимально повышена ночью и утром. 
Клиническая фармакология метилксантинов.
Бронхолитические средства миотропного действия (теофиллин, аминофиллин (эуфиллин). Теофиллин (1,3 –диметилксантин) мало растворим в воде (1:180). Аминофиллин – смесь 80% теофиллина и 20% этилендиамина - хорошо растворим в воде.
Механизм бронхолитического действия: блокируют аденозиновые рецепторы гладких мышц бронхов, ингибируют фосфодиэстеразу, накапливается цАМФ в миоцитах, уменьшается концентрация Са2+, что способствует расслаблению бронхов. Усиливают синтез и высвобождение катехоламинов в коре надпочечников, препятствуют дегрануляции тучных клеток, улучшают мукоцилиарный транспорт, защищают слизистую оболочку бронхов и улучшают сократительную способность диафрагмы. По выраженности бронхолитического действия не уступают β2-адреномиметикам. Обладают слабым мочегонным эффектом (увеличивают просвет сосудов почек), снижают давление в легочной артерии.
Метилксантины не используются для ингаляционного введения. Для длительного лечения используют таблетки и капсулы (пролонгированные формы). Внутривенное введение применяют с целью купирования приступа бронхоспазма. 
К пролонгированным лекарственным формам теофиллина относятся эуфиллин ретард Н, эуфиллонг, теотард, унидур, вентакс, спофиллин ретард, теопэк, тердур, слобид, дурофилин и др. Ретард – форма отличается более медленным высвобождением действующего вещества в системный кровоток – максимальная концентрация достигается через 6 часов, общая продолжительность действия увеличивается до 12 часов.  
Нежелательные лекарственные реакции сходны со злоупотреблением кофе (теофиллин по химической структуре напоминает кофеин): тошнота, тахикардия, нарушение сна, головокружение, тремор; усиливают желудочную секрецию. 
Взаимодействие: повышают бронхолитическое действие β2–адреномиметиков, мочегонных; усиливают тонус гладкой мускулатуры, вызываемый наркотическими анальгетиками; усиливают эффект сердечных гликозидов (могут вызвать интоксикацию); снижают эффективность витамина В6; инактивируют бензилпенициллин; биотрансформацию ксантинов замедляют анаприлин, блокаторы кальциевых каналов, оральные контрацептивы, фторхинолоны, глюкоза; повышают - глюкокортикоиды, барбитураты, курение.
Метилксантины применяют для:
1. Купирования приступов на фоне резистентности к β2-адреномиметикам. Вводят парентерально в растворе NaCl (но не глюкозы!), т.к. глюкоза замедляет их биотрансформацию в печени.
2. Профилактики приступов – внутрь. Для предупреждения ночных приступов используют пролонгированные формы теофиллина: I поколение – 2 раза в сутки (теопек, дурофиллин, теодур); II поколение –1 раз в сутки (эуфиллин).
Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток
Ингибируют высвобождение гистамина, лейкотриенов и других биологически активных веществ из клеток, находящихся в просвете бронхов, оказывают умеренное противовоспалительное действие. При длительном применении уменьшают гиперреактивность бронхов, улучшают бронхиальную проводимость, снижают частоту и выраженность приступов бронхиальной астмы, снижают потребность в бронхорасширяющих препаратах. Эффективны как средства профилактики, но не купирования приступа бронхоспазма.
Назначают ингаляционно в виде жидкости или порошка. Не подвергаются биотрансформации и выводятся в неизменном виде. Назначают 2-4 раза в сутки. Эффект развивается через 2-6 недель.
Препараты кромоглициевой кислоты: кромолин, интал, кропоз, талеум – применяют ингаляционно, обычно 4 раза в сутки. 
Нежелательные лекарственные реакции: имеют местный характер: кашель, охриплость голоса, сухость во рту; при вдыхании порошка может возникнуть бронхоспазм (для предупреждения предварительно вводят бронходилятаторы); аллергические реакции, дерматиты, гастроэнтерит
Взаимодействие: эффект увеличивается на фоне β2-адреномиметиков, ГКС, метилксантинов, ипратропий. Сочетают со всеми ЛС, применяемыми при бронхообструкции. 
Комбинации с бронходилятаторами: дитек (кромоглициевая кислота + фенотерол), интал плюс (кромоглициевая кислота + сальбутамол), с отхаркивающими средствами.
Применяют для профилактики приступов при атонической бронхиальной астме. Позволяют отменить глюкокортикоиды или уменьшить их дозу. Более выраженной противовоспалительной активностью и быстрым действием обладает недокрамил Nа.	
Клиническая фармакология антагонистов лейкотриеновых рецепторов 
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов представлены:
-  ингибиторами синтеза лейкотриенов (зилеутон)
- блокаторами лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст, пранлукаст) 
Зилеутон избирательно угнетает 5 – липоксигеназу, препятствуя биосинтезу лейкотриенов (медиаторов аллергического воспаления, обладающих бронхоконстрикторным действием). Применяют длительно, внутрь, для профилактики приступов бронхоспазма. Нежелательные лекарственные реакции: лихорадка, миалгия, диспепсия, головокружение.
Блокаторы  лейкотриеновых рецепторов уменьшают гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме, предотвращают избыточное образование секрета в бронхах и отек слизистой оболочки дыхательных путей. Обладают не сильно выраженным противовоспалительным эффектом, поэтому применяются дополнительно к другим противовоспалительным средствам, в качестве поддерживающей терапии, при недостаточной эффективности ингаляционных ГКС и β-адреномиметиков.  При длительном применении (больше 1 года) не вызывают развития резистентности и ухудшения состояния при отмене. Не используются для купирования острых приступов бронхиальной астмы
Взаимодействие: 
-	нельзя применять вместе с аспирином, теофиллином, эритромицином, т.к. возможно физико-химическое и фармакологическое взаимодействие
-	можно комбинировать с β-адреномиметиками, глюкокортикоидами, стабилизаторами мембран тучных клеток.
Клиническая фармакология муколитических и  отхаркивающих средств
При применении отхаркивающих средств необходимо соблюдать ряд условий: дополнительное употребление жидкости; нельзя назначать мочегонные, слабительные, которые способствуют выведению жидкости; нельзя назначать противокашлевые средства; нельзя назначать противогистаминные средства (димедрол) – сгущают мокроту
Применяют бромгексин и амброксон, которые уменьшают вязкость и адгезию мокроты. При бронхиальной астме адгезивность (склеивание) мокроты очень велика, что обуславливает ее плотную связь с поверхностью бронхов. Это препятствует взаимодействию с бронхами ингаляционных средств. Отхаркивающие средства способствуют очищению бронхов.

ТЕМА 3. 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА БРОНХИАЛЬНУЮ ПРОВОДИМОСТЬ. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА БРОНХОРАСШИРЯЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 9 (4 час)
Цель занятия: изучить клиническую фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, влияющих на бронхиальную проводимость (β2-адреномиметики, М-холиноблокаторы, метилксантины),  их нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия с другими лекарственными средствами, рассмотреть критерии определения эффективности и безопасности применения этих групп препаратов.

Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы бронхиальной астмы.  
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы хронической обструктивной болезни легких. 
3.	Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы.  
4.	Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения хронической обструктивной болезни легких.  
5.	Критерии оценки эффективности применения лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ.	
6.	Критерии оценки безопасности при применении препаратов для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ. Нежелательные лекарственные реакции применяемых препаратов.

Технологическая карта занятия № 9:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	
Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1. Для купирования приступа бронхиальной астмы можно применять:
А. Сальметорол
Б. Монтелукаст
В. Недокромил
Г. Формотерол 
2. Длительность бронхолитического действия сальметерола:
А. 10-12 часов 
Б. 4-6 часов
В. 4-8 часов
Г. 2-4 часа
3. Нежелательные лекарственные реакции ипратропиума бромида все, КРОМЕ:
А. Тахикардия
Б. Запор
В. Диарея 
Г. Сухость во рту
4. К ингибиторам фосфодиэстеразы относится:
А. Теофиллин 
Б. Триамцинолон
В. Кромоглициевая кислота
 Г. Зафирлукаст 
5. Ускоряет метаболизм теофиллина в печени:
А. Циметидин
Б. Фенитоин 
В. Эритромицин
Г. Кофеин
6. При бронхиальной астме применяются все ниже перечисленные группы препаратов, КРОМЕ:
А. Муколитические средства  
Б. Противокашлевые  средства 
В. М-холиноблокапторы  
Г. Глюкокортикоиды  
7. К 2  - адреномиметикам пролонгированного действия относится:
А. Сальбутамол
Б. Фенотерол  
В.  Сальметерол  
Г. Тербуталин
8. Нежелательная лекарственная реакция ингаляционных 2 – адреномиметиков:
А. Тахикардия  
Б. Сухость во рту  
В. Нарушение аккомодации  
Г. Дисфония
9. Продолжительность бронхолитического действия сальбутамола:
А. 4-6 часов  
Б. 0,5 часа  
В. 8-10 часов  
Г. 2-4 часа
10. Опасная комбинация:
А. Будесонид + Формотерол
Б. Теофиллин + Фенотерол 
В. Фенотерол + Ипратропиум бромид
Г. Зафирлукаст + Будесонид

Письменный опрос:
1.	Клиническая фармакология стимуляторов β2 адренорецепторов короткого и пролонгированного действия в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  
2.	Взаимодействие стимуляторов β2 адренорецепторов короткого и пролонгированного действия с другими лекарственными средствами.
3.	Клиническая фармакология метилксантинов в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
4.	Взаимодействие метилксантинов с другими лекарственными средствами
5.	Клиническая фармакология М-холиноблокаторов в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
6.	Взаимодействие М-холиноблокаторов с другими лекарственными средствами.

Ситуационные задачи:
1.	Определите результат взаимодействия  β2 адреномиметиков с другими ЛС
β2 адреномиметики	Взаимодействующее лекарственные средства	Результат 
взаимодействия	
Фенотерол	Ипратропия бромид		
	Теофиллин		
	Пропранолол		
	Кромоглициевая кислота		
Сальметерол	Флютиказон		
Формотерол	Будесонид		

2.	Больному бронхиальной астмой и ишемической болезнью сердца назначили беротек (аэрозоль) и анаприлин (таблетки). Отметьте, какие явления могут наблюдаться при одновременном приеме этих препаратов. Укажите пути их устранения. 
3.	Больному, 45 лет, с бронхиальной астмой, длительно принимающему вентолин (МНН: сальбутамол), в связи с прогрессирующим ухудшением течения заболевания (увеличением частоты возникновения приступов экспираторной одышки) был назначен форадил (МНН: формотерол). Назовите формы выпуска этих лекарственных средств. Назовите другие лекарственные средства из этих фармакологических. Какие нежелательные лекарственные реакции могут развиться при применении форадила?

Задания на установление взаимосвязанности действий
1.	Для каждого вопроса подберите ОДИН ответ, наиболее полно отвечающий описанию. Каждый ответ может быть выбран один раз или несколько раз, или не выбран ни разу.
А. Аминофиллин
В. Ипратропиум бромид
С. Преднизолон
D. Эпинефрин
Е. Кромолин
1.1. Бронходилятатор, который эффективен при хронических обструктивных заболеваниях легких и реже, чем другие средства из этой группы, вызывает аритмию
1.2. Неселективный, но весьма сильный и эффективный бронходилятатор, неэффективен при оральном применении
1.3. Профилактическое средство, стабилизирующее мембраны тучных клеток
1.4. Бронходилятатор прямого действия, эффективный при оральном применении
1.5. Средств, снижающее активность фосфолипазы А2, применяемое для терапии тяжелого астматического статуса.
1.6. Передозировка этого средства может привести к бессоннице, аритмии и судорогам.
2. Выпишите цифры, соответствующие механизмам «антиастматического» действия перечисленных препаратов:
Препарат	Механизм действия	
Будесонид		
Кромоглициевая кислота		
Зилеутон		
Зафирлукаст		
Тиотропий		
Формотерол		
Аминофиллин		
Механизмы действия:
1.	Стимуляция синтеза липокортина→ингибирование фосфолипазы А2→уменьшение продукции в тучных клетках фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов и простагландинов→уменьшение воспалительной реакции
2.	Угнетение синтеза ЦОГ-2, ↓ синтеза простагландинов в очаге воспаления → уменьшение воспалительной реакции
3.	Подавление синтеза молекул клеточной адгезии→снижение инфильтрации в очаге воспаления→уменьшение воспалительной реакции
4.	Угнетение продукции интерлейкинов → уменьшение пролиферации и дифференцировки лимфоцитов, подавление продукции цитокинов
5.	Стабилизация мембран тучных клеток →препятствие входу ионов кальция в тучные клетки и их дегрануляции→ препятствие выходу в кровь лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, гистамина и других медиаторов аллергии и воспаления
6.	Блокада аденозиновых А1-рецепторов гладкомышечных клеток бронхов → расслабление бронхов 
7.	Блокада специфических LТD4- рецепторов в бронхах → устранение бронхоконстрикторного действия лейкотриенов
8.	Блокада М-холинорецепторов в бронхах → предупреждение бронхоспазма
9.	Ингибирование фермента 5-липоксигеназы → нарушение синтеза лейкотриенов из арахидоновой кислоты
10.	Стимуляция неиннервируемых β2-адренорецепторов в бронхах →снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов 
11.	Ингибирование фосфодиэстеразы цАМФ в гладкомышечных клетках бронхов→  накопление в клетках цАМФ →снижение  внутриклеточного содержания кальция→ расслабление бронхов

3. Определите причинно-следственную связь в развитии фармакологических эффектов теофиллина 
Фармакологический эффект (следствие)	Развивается вследствие (причина)	
1.	Улучшение бронхиальной проходимости	А. Расширение коронарных сосудов	
2. Диуретическое действие	Б. Рефлекторная реакция на снижение ОПСС и прямая стимуляция миокарда	
3. Увеличение коронарного кровотока	В. Расширние артериол и венул и уменьшение легочного сосудистого сопротивления.	
4. Увеличение силы и частоты сердечных сокращений	Г. Снятие бронхоспазма, стабилизация мембран тучных клеток, торможение высвобождения медиаторов анафилактических реакций, стимуляция мукоцилиарного клиренса	
5. Снижение давления в малом круге кровообращения	Д. Увеличение почечного кровотока и снижение канальцевой реабсорбции Na+	

Задания на оценку принятия решений
1.	В аптеку поступили: сальбутабс, партусистен, вентасорт, атимос, формотерол изихейлер, сальметер. Оформите список поступлений в виде таблицы:
Препарат	МНН/INN	Лекарственная форма	Показания к применению	НЛР	

2.	В аптеку поступили: теопэк, теотард, дурофилин, вентакс, эуфиллин. Оформите список поступлений в виде таблицы:
Торговое 
название 	МНН/INN	Лекарственная форма	Показания 
к применению	НЛР	

3.	В аптеку поступили: ипратерол аэронатив, иправент, Спирива® Респимат®, беродуал.  Оформите список поступлений в виде таблицы:
Торговое
название	МНН/INN	Лекарственная форма	Показания к применению	НЛР	

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на бронхиальную проводимость. Принципы выбора бронхорасширяющих лекарственных средств. Контроль эффективности и безопасности.

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Нежелательные лекарственные реакции при ингаляционном применении β2 адреномиметиков короткого и пролонгированного действия. 
2.	Критерии оценки безопасности применения β2 адреномиметиков короткого и пролонгированного действия.
3.	Нежелательные лекарственные реакции при применении М холиноблокаторов 
4.	Критерии оценки безопасности применения М холиноблокаторов
5.	Нежелательные лекарственные реакции при применении метилксантинов. 
6.	Критерии оценки безопасности применения метилксантинов.

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 
Вопросы для самоконтроля: 
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы бронхиальной астмы.  
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы хронической обструктивной болезни легких. 
3.	Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы.  
4.	Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения хронической обструктивной болезни легких.  
5.	Критерии оценки эффективности применения лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ.	
6.	Критерии оценки безопасности при применении препаратов для лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ. Нежелательные лекарственные реакции применяемых препаратов.

ТЕМА 3. 3.  КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СТАБИЛИЗАТОРОВ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК, ИНГИБИТОРОВ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ, ИНГАЛЯЦИОННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ БРОНХИТОВ И ПНЕВМОНИЙ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ОТХАРКИВАЮЩИХ И ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ СРЕДСТВ. КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 10 (4 час)
Цель занятия: изучить клиническую фармакокинетику и фармакодинамику стабилизаторов мембран тучных клеток, антагонистов лейкотриеновых рецепторов, ингаляционных глюкокортикоидов, отхаркивающих и противокашлевых средств, их нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия с другими лекарственными средствами, рассмотреть критерии определения эффективности и безопасности применения этих групп препаратов.

Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Применение глюкокортикоидов в фармакотерапии бронхиальной астмы 
2.	Средства доставки лекарственных средств при ингаляционном применении (аэрозольный дозированный ингалятор, спейсер, порошковые ингаляторы, небулайзер): особенности применения, преимущества и недостатки.
3.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы хронического бронхита. 
4.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы пневмонии. 
5.	Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения хронического бронхита. Критерии оценки эффективности применения этих  групп лекарственных средств.
6. Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения пневмонии. Критерии оценки эффективности применения этих  групп лекарственных средств.

Технологическая карта занятия № 10:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1. Нежелательная лекарственная реакция при ингаляционном применении ГКС:
А. Кандидоз 
Б. Лейкопения
В. Гипергликемия
Г. Гипертония
2. Ослабляет противовоспалительное действие беклометозона:
А. Фенитоин 
Б. Преднизолон
В. Теофиллин
Г. -адреномиметики
3. К отхаркивающим средствам рефлекторного действия относится:
А. Амброксол
Б.  Термопсис 
В. Бромгексин
Г. Ацетилцистеин
4. Нежелательная лекарственная реакция термопсиса: 
А. Тахикардия
Б. Сухость во рту
В. Боли в желудке 
Г. Нарушение аккомодации 
5. К стабилизаторам мембран тучных клеток относится:
А. Флутиказон  
Б. Кромоглициевая кислота 
В. Зафирлукаст  
Г. Триамцинолон
6. К антагонистам лейкотриеновых рецепторов относится: 
А. Зафирлукаст  
Б. Бутесонид  
В. Недокромил  
Г. Амброксол
7. К ингаляционным ГКС относится:
А. Бутесонид  
Б. Кромоглициевая кислота 
В. Зафирлукаст
Г. Преднизолон 
8. Усиливает противовоспалительные свойства беклометазона:
А.  Ацетилсалициловая кислота  
Б. -адреномиметики  
В. Фенитоин
Г. Фенобарбитал
9. Рациональная комбинация:
А. Беклометазон + Сальбутамол 
Б. Эфедрин + Сальбутамол
В. Теофиллин + Сальбутамол
Г. Дурофиллин + Фенотерол
10. Стабилизаторы мембран тучных клеток эффективны для профилактики приступов бронхиальной астмы потому, что:
А. Ингибируют высвобождение гистамина, ПГ и др. БАВ бронхов
Б. Блокируют М-холинорецепторы
В. Возбуждают адренорецепторы бронхов
Г. Блокируют фосфодиэстеразу мышечных клеток бронхов

Письменный опрос:
1.	Клиническая фармакология ингаляционных глюкокортикостероидов в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  
2.	Взаимодействие ингаляционных глюкокортикостероидов с другими ЛС.
-1628437214.	
3.	Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток и антагонистов лейкотриеновых рецепторов в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
4.	Взаимодействие стабилизаторов мембран тучных клеток и антагонистов лейкотриеновых рецепторов с другими ЛС.
5. Клиническая фармакология муколитиков и отхаркивающих средств в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов
6. Взаимодействие муколитиков и отхаркивающих средств с другими ЛС.

Ситуационные задачи:
1.	Больному, 45 лет, с бронхиальной астмой, длительно принимающему эуфиллин (МНН: аминофиллин), интал (МНН: кромоглициевая кислота) и беротек (МНН: фенотерол), в связи с прогрессирующим ухудшением течения заболевания (увеличением частоты возникновения приступов экспираторной одышки) был дополнительно назначен бекотид (МНН: беклометазона дипропионат). Назовите формы выпуска этих лекарственных средств. Назовите другие лекарственные средства из этих фармакологических групп для исключения возможности их одновременного применения с назначенными препаратами. Какие нежелательные лекарственные реакции могут развиться при применении беклометазона?
2.	Больному бронхиальной астмой и атеросклерозом назначили ингакорт (аэрозоль) и синкумар (таблетки). Отметьте, какие явления могут наблюдаться при одновременном приеме этих препаратов. Укажите пути их устранения. 
3.	Определите препарат: Применяется ингаляционно при бронхиальной астме. Эффект нарастает постепенно и достигает максимума через неделю. Применяется 2 раза в сутки. Мало эффективен как средство для купирования приступа бронхоспазма. В качестве побочных эффектов может вызывать кандидомикоз ротовой полости.
1.	
А. Кромоглициевая кислота; Б. Фенотерол; Г. Будесонид; Г. Ипратропий

Задания на установление взаимосвязанности действий
1.	Определите результат взаимодействия стабилизаторов мембран тучных клеток и антагонистов лейкотриеновых рецепторов с другими ЛС
Препарат	Взаимодействующее ЛС	Результат взаимодействия	
Кромоглициевая кислота	Сальбутамол		
	Будесонид 		
	Теофиллин		
	Ипратропиум бромид		
Зафирлукаст	Ацетилсалициловая кислота		
	Эритромицин		
	Варфарин		

2.	Определите результат взаимодействия глюкокортикоидов с другими ЛС
Глюкокортикоиды	Взаимодействующее ЛС	Результат взаимодействия	
Беклометазона дипропионат	Метандростенолон		
	Эстрагены		
	Сальбутамол		
	Теофллин		
	Преднизолон		
	Варфарин		
	Ацетилсалициловая кислота		
	Фенитоин		
	Эритромицин		

3.	Подберите к МНН патентованные  (брендовые) названия ЛС.
МНН лекарственного средства	Патентованное название ЛС	
Беклометазона дипропионат		
Будесонид		
Флунизолид		
Флутиказона пропионат		

Задания на оценку принятия решений
1.	Изучите перечень следующих лекарственных средств: бенакорт, фликсотид, акколад, кленил, интал, бекотид, кортимент, синофлурин. Выберите в нем препараты для замены отсутствующих в данный момент в аптеке беклазона и пульмикорта

2.	Проанализируйте ЛС, применяемые в терапии бронхиальной астмы, в виде ингаляций     
           МНН	Торговое название	Способ доставки	Показания к применению	
		Дозированный аэрозольный ингалятор	Порошковый ингалятор	Небулайзер		
Сальбутамол						
Тербуталин						
Фенотерол						
Сальметерол 						
Формотерол						
Ипратропиум бромид						
Ипратропиум+фенотерол						
Беклометазона дипропионат						
Будесонид						
Флютиказон						
Флюнизолид						
Сальметерол+флютиказол						
Фромотерол + будесонид						
Недокромил						
Кромогликацид						
Амброксол						
Отметьте преимущества ингаляционного пути введения ЛС при бронхиальной астме:
1.___________________
2.___________________
3.___________________		

3.	Особенности систем доставки ингаляционных ЛС.
Дозирующее устройство	Доля препарата, достигающая легких (%)	Место хранения препарата	Преимущества	Недостатки 	
Аэрозольный дозированный ингалятор					
Порошковые ингаляторы	
Спинхалер					
Аэролайзер					
Ротахалер					
Турбухалер					
Аккухалер (дискус)					
Дискхалер					
Небулайзер					

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток, ингибиторов лейкотриеновых рецепторов, ингаляционных глюкокортикостероидов. Принципы выбора ЛС для лечения острых и хронических бронхитов и пневмоний. КФ отхаркивающих и противокашлевых ЛС. Контроль эффективности и безопасности применения

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Нежелательные лекарственные реакции при ингаляционном применении глюкокортикостероидов. 
2.	Критерии оценки безопасности применения ингаляционных глюкокортикостероидов
3.	Нежелательные лекарственные реакции при применении стабилизаторов тучных клеток. 
4.	Критерии оценки безопасности применения стабилизаторов тучных клеток.
5.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.
6.	Нежелательные лекарственные реакции при применении муколитиков и отхаркивающих средств. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.	

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля: 
1.	Применение глюкокортикоидов в фармакотерапии бронхиальной астмы 
2.	Средства доставки лекарственных средств при ингаляционном применении (аэрозольный дозированный ингалятор, спейсер, порошковые ингаляторы, небулайзер): особенности применения, преимущества и недостатки.
3.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы хронического бронхита. 
4.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы пневмонии. 
5.	Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения хронического бронхита. Критерии оценки эффективности применения этих  групп лекарственных средств.
6.	Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарственных средств для лечения пневмонии. Критерии оценки эффективности применения этих  групп лекарств

ВОПРОСЫ ДЛЯ МОДУЛЯ № 2
ПО ТЕМЕ: «ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, НАРУШЕНИЙ СНА, БОЛЕВОГО СИНДРОМА. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СНОТВОРНЫХ, СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА И АНАЛЬГЕТИКОВ»
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы психозов. Принципы выбора ЛС для фармакотерапии психозов. Критерии эффективности терапии этих заболеваний
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы неврозов. Принципы выбора ЛС для фармакотерапии неврозов. Критерии эффективности терапии этих заболеваний
3.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы аффективных расстройств (депрессии, мании). Принципы выбора ЛС для фармакотерапии указанных состояний. Критерии эффективности терапии этих заболеваний
4.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы инсомий (расстройств сна). Принципы выбора ЛС для фармакотерапии инсомий. Критерии эффективности терапии этих состояний.
5.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы болезни Паркинсона. Принципы выбора ЛС для фармакотерапии указанного заболевания. Критерии эффективности терапии этих состояний.
6.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы эпилепсии. Принципы выбора ЛС для фармакотерапии указанного заболевания. Критерии эффективности терапии этих состояний.
7.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы нарушений мозгового кровообращения (геморрагический инсульт, ишемический инсульт). Принципы выбора ЛС для фармакотерапии указанных заболеваний. Критерии эффективности терапии этих состояний.
8.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы бронхиальной астмы.  Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору ЛС для лечения бронхиальной астмы. Критерии оценки эффективности применения этих групп ЛС.
9.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы хронической обструктивной болезни легких. Принципы клинико-фармакологического подхода к ЛС для лечения этого заболевания. Критерии оценки эффективности применения этих групп ЛС.
10.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы хронического бронхита. Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору ЛС для лечения этого заболевания. Критерии оценки эффективности применения этих групп ЛС.
11.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы пневмонии. Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору ЛС для лечения этого заболевания.  Критерии оценки эффективности применения этих  групп ЛС.
12.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы туберкулеза. Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору ЛС для лечения этого заболевания.  Критерии оценки эффективности применения этих  групп ЛС.
13.	Основные аспекты этиологии и патогенеза болевого синдрома. Принципы фармакотерапии болевого синдрома. Критерии оценки эффективности применения этих  групп ЛС.
14.	Клиническая фармакология ингаляционных глюкокортикостероидов в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
15.	Клиническая фармакология стимуляторов β2 адренорецепторов короткого и пролонгированного действия в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
16.	Комбинированные препараты для фармакотерапии бронхиальной астмы и ХОБЛ: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
17.	Клиническая фармакология метилксантинов и М-холиноблокаторов в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
18.	Клиническая фармакология стабилизаторов мембран тучных клеток и антагонистов лейкотриеновых рецепторов в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
19.	Клиническая фармакология муколитиков и отхаркивающих средств в фармакотерапии бронхиальной астмы: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
20.	Средства доставки ЛС при ингаляционном применении (аэрозольный дозированный ингалятор, спейсер, порошковые ингаляторы, небулайзеры): особенности применения, преимущества и недостатки.
21.	Клиническая фармакология антипсихотических средств (седативные, инцизивные, дезингибирующие, атипичные нейролептики): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
22.	Клиническая фармакология анксиолитических средств (агонисты бензодиазепиновых рецептов, препараты небензодиазепиновой структуры и др. препараты с анксиолитическим действием): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими ЛС.
23.	Клиническая фармакология антидепрессантов (селективные и неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, ингибиторы моноаминооксидазы): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
24.	Клиническая фармакология снотворных средств (агонистов бензодиазепиновых рецепторов, небензодиазепиновых производных, барбитуратов и ЛС других групп, обладающих снотворным действием): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
25.	Клиническая фармакология противопаркинсонических средств (предшественников дофамина, ингибиторов МАО-В, средств, повышающих выделение дофамина, агонистов дофаминовых рецепторов, антихолинергических средств): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
26.	Клиническая фармакология противоэпилептических средств (средств, повышающих ГАМК-ергическую активность, блокаторов натриевых каналов, блокаторов кальциевых каналов): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
27.	Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов центрального действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
28.	Клиническая фармакология ноотропов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
29.	Клиническая фармакология наркотических анальгетиков: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
30.	Клиническая фармакология ЛС для ингаляционного и неингаляционного наркоза: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
31.	Клиническая фармакология ЛС для местной анестезии: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими ЛС.
32.	Нежелательные лекарственные реакции при применении наркотических анальгетиков. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.
33.	Нежелательные лекарственные реакции при применении ЛС для ингаляционного и неингаляционного наркоза. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.    
34.	Нежелательные лекарственные реакции при применении ЛС для местной анестезии. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.
35.	Нежелательные лекарственные реакции при системном применении глюкокортикостероидов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.
36.	Нежелательные лекарственные реакции при ингаляционном применении глюкокортикостероидов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.
37.	Нежелательные лекарственные реакции при ингаляционном применении β2 адреномиметиков. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.
38.	Нежелательные лекарственные реакции при применении стабилизаторов тучных клеток. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.
39.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.
40.	Нежелательные лекарственные реакции при применении муколитиков и отхаркивающих средств. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.
41.	Нежелательные лекарственные реакции при применении М холиноблокаторов и метилксантинов. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.
42.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антипсихотических средств разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.    
43.	Нежелательные лекарственные реакции при применении анксиолитиков разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.
44.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антидепрессивных средств разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.   
45.	Нежелательные лекарственные реакции при применении противопаркинсонических средств разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.    
46.	Нежелательные лекарственные реакции при применении противоэпилептических средств разных групп. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.    
47.	Нежелательные лекарственные реакции при применении блокаторов медленных кальциевых каналов и ноотропов. Критерии оценки безопасности применения данных групп ЛС.    

ТЕМА 3. 4.  ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ.

ЛЕКЦИЯ 6
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) -  заболевание сердца, возникающее в результате недостаточности кровоснабжения миокарда при нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями миокарда. 
Выделяют несколько форм ИБС: 
1. Стенокардия: а) Стенокардия напряжения (приступ возникает при физической нагрузке, эмоциональном стрессе); б) Стенокардия покоя (приступ возникает в покое в результате закупорки венечной артерии атеросклеротической бляшкой или спазма артерии); 2. Нестабильная стенокардия (прединфарктное состояние); 3. Инфаркт миокарда; 4. Внезапная коронарная смерть
Стенокардия (грудная жаба) - болевой синдром в области сердца, обусловленный недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы - основное клиническое проявление ИБС 
Этиология: недостаточность кровоснабжения миокарда может развиться вследствие:
1. Атеросклероза коронарных артерий, при котором формируются атеросклеротические бляшки, сужающие просвет сосудов; они могут разрываться с развитием тромбоза на месте разрыва. Приступ стенокардии при этом развивается во время физического или эмоционального напряжения, когда повышается потребность миокарда в кислороде, а склеротизированные сосуды не могут  обеспечить необходимую доставку кислорода. 
2. Спазма коронарных сосудов в результате стресса, гипертонической болезни, приема алкоголя, а также без видимых причин. 
3. Увеличения потребности миокарда в кислороде под влиянием интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, аритмий и т.д
Факторы, повышающие риск развития стенокардии: гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение, гиподинамия, психоэмоциональное перенапряжение, курение, алкоголизм
Патогенез: при недостаточности коронарного кровоснабжения (дефицит питательных веществ и кислорода), происходит выброс катехоламинов, которые суживают сосуды, стимулируют сердечную деятельность и еще больше увеличивают потребность миокарда в кислороде. В условиях недостатка кислорода клетки миокарда переключаются на анаэробный путь метаболизма (получение энергии без использования кислорода), при котором образуются токсичные продукты, способствующие развитию аритмии и активирующие болевые рецепторы. Эти изменения обратимы, но в условиях хронического кислородного голодания развиваются необратимые изменения миокарда (некроз, дистрофия, склероз).
Симптомы: сильная боль за грудиной (давящая или сжимающая), иррадиирующая в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину. Отличается от болей другого происхождения тем, что возникает в момент физической нагрузки, прекращается в покое через 1-2 минуты, продолжается 2-5 минут (редко до 10 минут), проходит в течение нескольких секунд при приеме нитроглицерина. Во время приступа больной ощущает страх смерти, замирает, иногда появляются одышка, тахикардия.
Методы обследования:
1. Электрокардиография - метод определения функционального состояния сердца путем регистрации электрических явлений в сердце с помощью электрокардиографа.
Электрокардиограмма (ЭКГ) - графическое изображение работы сердца, на котором отдельные моменты проведения электрического импульса в проводящей системе и процессы возбуждения миокарда отображаются в виде подъемов и углублений (зубцов). ЭКГ отображает частоту сердечных сокращений, нарушения ритма, гипертрофию миокарда, а также ишемические изменения миокарда.
Для объективной оценки состояния больного ЭКГ делают не только в покое, но и на фоне дозированной физической нагрузки (тредмил - бегущая дорожка, или велоэргометр). Изменение толерантности к физической нагрузке до и после проводимой терапии являются критериями оценки эффективности проводимой терапии. 
Дополнительную информацию о заболевании предоставляет суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, выполняемое с помощью портативного прибора, прикрепляемого на тело больного, и записывающего ЭКГ на электронный носитель, которое позволяет выявить периодически возникающие (пароксизмальные) нарушения ритма и ишемию.
Если проведение нагрузочных проб затруднено, с помощью ЛС (дипиридамол, изопреналин, эргометрин) провоцируют контролируемую ишемию миокарда, и делают ЭКГ.
2. Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий - в пищевод вводят электроды до уровня предсердий, и с помощью электростимулятора учащают ритм сердечных сокращений, в результате повышается потребность миокарда в кислороде. При стенокардии на ЭКГ в это время появляются признаки ишемии. Этот метод используют, если необходимо создать селективную нагрузку на миокард без вовлечения других органов и систем.
3. Коронарография - рентгеноскопия коронарных артерий после введения  рентгеноконтрастного вещества, дающая информацию о состоянии коронарного кровотока, наличии окклюзии (непроходимости) коронарных артерий, а также состоянии коллатерального (бокового) кровообращения в миокарде. 
4. Радиоизотопные методы - изучение кровообращения миокарда (перфузии) с помощью сцинтиграфии с таллием хлоридом 201.  Этот радионуклид поглощается миокардом желудочков пропорционально кровотоку, и на сцинтиграммах отчетливо видно различие в изображениях здорового миокарда, и участков со сниженной перфузией.
5. Эхокардиография (ЭхоКГ) - метод визуализации сердца, основанный на электронном анализе поглощения и отражения ультразвуковых импульсов структурами сердца. Позволяет определить размеры камер сердца, гипертрофию миокарда, пороки строения клапанов, признаки атеросклероза клапанов сердца и аорты, а также сократимость миокарда, величину фракции выброса крови из ЛЖ, наличие тромбов в полостях сердца. У больных, перенесших ИМ, формируются зоны с отсутствием или пониженной сократимостью миокарда (зоны акинеза или гипокинеза), которые также выявляются методом ЭхоКГ.
6. Биохимические маркеры некроза миокарда - это ферменты или структурные вещества кардиомиоцитов, которые попадают в системный кровоток при их гибели (миоглобин, легкие и тяжелые цепи миозина, тропонин, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа), и  используются для экспресс диагностики инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. 
7. Рентгенография сердца и органов грудной клетки используется для диагностики отека легких и тромбоэмболии легочной артерии.
Фармакотерапевтические подходы:
1. Предупреждение приступов стенокардии (базовая терапия), уменьшение их частоты и выраженности:
- пролонгированные формы нитратов
- β – адреноблокаторы (БАБ)
- блокаторы кальциевых каналов
2. Вторичная профилактика ИБС и улучшение качества жизни:
- антиагреганты (ацтилсалициловая кислота, клопидогрел)
- гиполипидемические средства (статины, фибраты)
- препараты метаболического типа (триметазидин (предуктал)
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
3. Купирование приступа стенокардии:
- Нитроглицерин: таблетки нитроглицерин, аэрозоль нитролингвал – спрей, нитроминт, нитроспрей–ICN, капсулы с 1% масляным раствором, 1% спиртовой раствор (по 1-2 капли на кусочек сахара), раствор для внутривенно капельного введения перлинганит
- Изосорбида динитрат: аэрозоль - изокет – спрей, раствор для инъекций - изокет – раствор 
Оценка эффективности лечения стенокардии: уменьшение частоты и продолжительности приступов стенокардии; уменьшение потребности в нитратах короткого действия; повышение толерантности к физической нагрузке
Оценка безопасности лечения стенокардии: отсутствие нежелательных реакций:
- при применении нитратов: отсутствие головной боли, гипотензии
- при применении верапамила: отсутствие замедлений АТВ проводимости ( контроль за изменением интервала P-Q на ЭКН)
- при применении производных дигидропиридина:  отсутствие повышений частоты сердечных сокращений,  снижения АД и нарушений периферического кровообращения
- при применении β адреноблокаторв: контроль за частотой сердечных сокращений, АД и ЭКГ (удлинение интервала Р-Q на ЭКГ указывает на нарушение АТВ проводимости), силой сердечных сокращений при помощи ЭхоКГ
Острый коронарный синдром (обострение ишемической болезни сердца): нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия - неустойчивое течение ИБС, при котором повышается риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной смерти. 
Инфаркт миокарда - некроз участка сердечной мышцы вследствие окклюзии или тромба коронарной артерии.
Этиология: тромб на поверхности атеросклеротической бляшки, разрушенной в результате неинфекционного (окисленные липиды) или инфекционного воспаления; спазм эпикардиальных или мелких коронарных артерий; прогрессирование атеросклеротической обструкции коронарных артерий; факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде при стабильной атеросклеротической бляшке (лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз)
Патогенез: при разрушении тромба происходит активация системы гемостаза, способствующая быстрому росту и уплотнению тромбоцитарного тромба, ведущего к окклюзии просвета артериального сосуда. После прекращения кровоснабжения миокард ещё в течение 20-30 минут сохраняет жизнеспособность (изменения в кардиомиоцитах обратимы). После этого начинается процесс необратимых изменений. Стадия повреждения продолжается 4-7 часов. Рубцовая ткань в месте некроза начинает формироваться примерно через 14  суток после инфаркта, а рубцевание продолжается 1,5-2 месяца.
Симптомы: острый приступ интенсивной боли за нижней третью грудины, иррадиирующей в левую руку, спину, нижнюю челюсть, не купируемый приемом нитратов и прекращением нагрузки, нестабильность ритма сердца и артериального давления.
Диагностика: внезапное возникновение типичных загрудинных болей, резкой слабости, удушья, нарушения ритма; отсутствие обезболивания при сублингвальном применении нитроглицерина; изменения на ЭКГ; наличие биохимических маркеров некроза миокарда (сердечные тропонины, креатинфосфокиназа)
Фармакотерапевтические подходы к лечению инфаркта миокарда
1.	Обезболивание (профилактика кардиогенного шока): наркотические анальгетики (морфин, фентанил), нейролептанальгезия (дроперидол), закись азота; снятие психомоторного возбуждения на фоне болевого симптома - транквилизаторы (диазепам) 
2.	Предупреждение опасных аритмий, фибрилляций желудочков (лидокаин)
3.	Восстановление коронарного кровотока: фибринолитическая терапия (алтеплаза, стрептокиназа, проурокиназа, ретеплаза)
4.	 Профилактика повторного тромбообразования: ингибиторы образования тромбина - гепарины (нефракционный гепарин, далтепарин, надропарин кальция), антиагреганты
5.	Облегчение работы сердца (внутривенно нитроглицерин)
6.	Уменьшение нагрузки на сердце и сокращение потребности в кислороде - β адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), ингибиторы АПФ (капроприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл)
7.	Поддержание сократительной активности сердца (дигоксин)
Оценка эффективности лечения: положительная динамика симптомов (выживаемость больных); отсутствие осложнений - аритмий (фибриляции желудочков) и острой сердечной недостаточности, проявляющейся кардиогенным шоком и отеком легких. 
Клиническая фармакология органических нитратов: нитроглицерин и его производные; препараты изосорбида динитрата (нитросорбит, изокет, изомак, кардикет, кардикс); препараты изосорбида-5- мононитрата; производные нитрозопентона (эринит)
По продолжительности действия нитраты: 1. Препараты короткого действия (нитроглицерин); 2. Препараты пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитромак, тринитролрнг, нитросорбид, эринит, кардикет, кардикс)
Механизм антиангинального действия нитратов: уменьшают потребность миокарда в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду.
Кроме того, обладают фибринолитическим, дезагрегантным, сосудорасширяющим и спазмолитическим действием 
Нежелательные лекарственные реакции: 
- распирающая головная боль, головокружение, шум в ушах, прилив крови к лицу - наблюдаются в начале лечения и связаны с расширением сосудов лица и головы, уменьшением кровоснабжения мозга, повышением внутричерепного давления вследствие расширения сосудов мозговых оболочек. Для уменьшения головной боли принимают препараты, содержащие ментол (валидол), который суживает сосуды или β–адреноблокаторы.
- резкое падение артериального давления (вплоть до ортостатического коллапса), особенно при первых приемах. Через несколько приемов развивается привыкание к гипотензивному действию и головной боли
- метгемоглобинемия (образуется метгемоглобин, в котором кислород замещен на нитратную группу)
- рефлекторная тахикардия (при падении АД включаются компенсаторные рефлексы: возбуждаются барорецепторы полых вен, импульсы от которых стимулируют сердечно-сосудистый центр и усиливают работу сердца)
- задержка жидкости в организме (активация ренин-ангиотензиновой системы)
- привыкание (толерантность) - сосуды не расширяются на нитроглицерин. Для профилактики - «безнитратное окно» - период, свободный от нитратов (6-12 часов). 
- синдром отмены при резком прекращении приема нитроглицерина (учащение приступов стенокардии). Для профилактики - постепенное прекращение приема нитратов, назначение других антиангинальных средств.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами:
1.	Рациональные комбинации: 
- нитраты + β-адреноблокаторы, верапамил, кордарон (амиодарон) - усиление антиангинальное действие нитратов, предупреждение рефлекторной тахикардии.
- ацетилсалициловая кислота повышает уровень нитратов в плазме крови.
- нитраты снижают прессорное действие адреномиметиков
2.	Нерациональные комбинации: 
- нитраты +дигидроэрготамин (препарат алкалоида спорыньи, применяется для купирования приступов мигрени) - снижение  антиангинального действия нитратов.
- нитраты + новокаинамид, хинидин, алкоголь – возможны гипотензия и коллапс.
К нитратам пролонгированного действия относятся:
1. Препараты нитроглицерина
1.1. Микрокапсулированные таблетки (содержат микрокапсулы с нитроглицерином под общей оболочкой, которые постепенно растворяются в ЖКТ, поддерживая терапевтические дозы препарата в крови): сустак (действие через 30-60 минут, длительность – 4-5 часов), нитронг (действие на 2-3 часа больше, чем сустака), нитрогранулонг, нитромак 
1.2. Трансбуккальные  пластинки наклеиваются на слизистую оболочку полости рта (сусадрин,  сустабукал, нитробукал, нитрогард, сускард) или десен (тринитролонг). Нитроглицерин наносится на специальный носитель (пленку), хорошо удерживается при наклеивании. Препараты используются для купирования и для профилактики приступов стенокардии, рекомендуется массаж десен в месте прикрепления пластинки;
1.3. Трансдермальные формы (мази – нитродерм, нитробид;  пластыри – нитродюр, нитродиск, трансдерм-нитро), нитроперкутен ТТС, депонит) поддерживают устойчивую концентрацию препарата в крови. Применение трансдермальных форм  является наиболее частой причиной развития толерантности к действию нитратов. Преимуществом является возможность в любой момент прекратить действие препарата. 
2. Препараты изосорбида динитрата
2.1. Изосорбид динитрат, нитросорбид (изокет, изомак ретард, кардикет, кардикс) - более выраженное антиангинальное действие, чем сустак. 
3. Препараты изосорбида мононитрата (активный метаболит изосорбида динитрата), обладает более высокой биодоступностью и продолжительностью действия (до 12 часов): моночинкве (табл, капс), пектрол (табл с замедленным высвобождением), эфокс лонг (капс)
Клиническая фармакология β – адреноблокаторов 
Механизмы антиангинального действия: уменьшают симпатические влияния на сердечно сосудистую систему; уменьшают частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда, а значит и потребность миокарда в кислороде; перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков миокарда (суживают неповрежденные атеросклерозом сосуды); повышают устойчивость к физической нагрузке, уменьшают частоту и выраженность приступов стенокардии, обеспечивая т.о. симптоматическое улучшение. 
Применяют для профилактики приступов стенокардии.
Классификация β – адреноблокаторов:
1. Неселективные β1- β2 – адреноблокаторы (пропранолол, надолол, пиндолол) и кардиоселективные β1 – адреноблокаторы (метопролол, атенолол, талинолол).
2. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью: (пиндолол, ацебуталол) и  без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, надолол).
3. Препараты с мембраностабилизирующим эффектом (пропранолол, окспренолол, пиндолол, талинолол) и без мембраностабилизирующего эффекта (надолол)
4. Препараты с комбинированным механизмом действия:
- блокада β и α - адренорецепторов: лабетолол
- неселективная β- блокада + блокада α1- рецепторов: карведилол
- высокоселективная блокада β1-адренорецепторов + прямой вазодилатирующий эффект: небиволол
Кардиоселективные препараты действуют на β1- адренорецепторы, однако, при увеличении дозы селективность исчезает. 
Препараты с внутренней симпатомиметической активностью  (пиндолол, ацебуталол) мало влияют на частоту сердечных сокращений в покое, но уменьшают тахикардию при нагрузке, мало влияют на силу сердечных сокращений, поскольку способны несколько возбуждать адренорецепторы.  
Мембраностабилизирующее действие - способность препаратов влиять на мембранные калиевые каналы и стабилизировать содержание внутриклеточного калия.
Классификация β – адреноблокаторов по поколениям:
1.	 Неселективные β – адреноблокаторы: пропранолол, тимолол
2.	 Кардиоселективные β1 – адреноблокаторы: метопролол, атенолол, бисопролол
3.	β – адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами: карведилол, небиволол
В зависимости от растворимости выделяют:
- липофильные β – адреноблокаторы: бетаксолол, карведилол, метопролол, окспреналол, пропранолол, тимолол, небиволол и др.
- гидрофильные β – адреноблокаторы: атенолол, надолол, соталол
Липофильные β – адреноблокаторы хорошо всасываются в ЖКТ, связываются с белками крови (до 95%), метаболизируются печенью (80-100%). Пациентам со сниженным печеночным кровотоком (пожилой, старческий возраст, наличие сердечной недостаточности) и заболеваниями печени (гепатит, цирроз) необходимо корректировать дозы липофильных веществ. Эти препараты уменьшают печеночный кровоток и замедляют свой метаболизм, что приводит к увеличению их Т1/2, имеющем значение при длительном применении. 
Липофильные β – адреноблокаторы имеют короткий период полувыведения (от 1 до 5 часов), поэтому их нужно принимать 2-3 раза в день (иногда 4-6).  К недостаткам препаратов относится проникать через ГЭБ и вызывать нарушение памяти, концентрации внимания, депрессивные состояния (противопоказаны людям, профессия которых связана с точностью мышления и движения, водителям транспорта). 
Гидрофильные β – адреноблокаторы не полностью всасываются в ЖКТ, метаболизизуются в печени (до 20%), и почти в неизменном виде выводятся почками. Имеют более продолжительный период полувыведения (от 6 до 24часов), их назначают 1-3 раза в сутки. 
Различные пути элиминации гидрофильных и липофильных β – адреноблокаторов учитывают при выборе препаратов для длительного применения:
-  при почечной недостаточности, у лиц пожилого и старческого возраста, у которых замедлена клубочковая фильтрация, увеличивается Т1/2 гидрофильных β–адреноблокаторов. 
- некоторые липофильные β–адреноблокаторы образуют активные метаболиты, которые тоже выводятся почками и могут накапливаться при почечной недостаточности. Метопролол или тимолол, активных метаболитов не образуют, поэтому при хронической почечной недостаточности они более предпочтительны для длительной терапии
- при склонности к депрессивным состояниям (особенно в пожилом и старческом возрасте) целесообразнее назначать водорастворимые препараты
- липо- и водорастворимые β – адреноблокаторы (ацебуталол, бисопролол, пиндолол, целипролол) хорошо растворяются и в жирах и в липидах. Они имеют и печеночный (40-60%) и почечный пути элиминации. 
- перспективны β – адреноблокаторы с большим Т1/2, что особенно важно при лечении артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, когда необходим 24 часовой контроль артериального давления при 1-2 кратном приеме препарата.
Нежелательные лекарственные реакции: 
1. Связанные с блокадой β2- адренорецепторов: бронхоспазм; нарушение периферического кровоснабжения (похолодание конечностей); ухудшение церебрального кровотока (головная боль, утомляемость); гипогликемия  (при сахарном диабете - кардиоселективные β – адреноблокаторы); повышение холестерина в крови (снижается содержание антиатерогенных ЛПВП и повышается содержание атерогенных ЛПОНП)
2. Связанные с блокадой β1- адренорецепторов: АТV-блокада
3. Связанные с блокадой β1 и β2- адренорецепторов: влияние на ЦНС (для жирорастворимых препаратов) – бессонница, тревожные сны, галлюцинации, депрессии; гипотензия; импотенция; усиление моторики ЖКТ (боль в животе, понос, рвота, запор); задержка мочеиспускания; снижение секреции слезных желез 
Взаимодействие с другими препаратами:
1.	Рациональные комбинации:
- β – адреноблокаторы + нитраты - повышение антиангинального действия
- β – адреноблокаторы + нифедипин  - уменьшение НЛР нифедипина
- β – адреноблокаторы + амиодарон - повышение  антиангинального и антиаритмического действия
2. Нерациональные комбинации:
- β – адреноблокаторы + верапамил –  брадикардия, АТV – блок, гипотензия, сердечная недостаточность
- β – адреноблокаторы + дигоксин  – брадикардия
- β – адреноблокаторы + барбитураты – усиление действия барбитуратов
- β – адреноблокаторы + новокаинамид – снижение силы сердечных сокращений
- β – адреноблокаторы + клофилин – гипотензия
- β – адреноблокаторы + средства для наркоза (энфлуран, метоксифлуран, эфир, циклопропан) – усиление β –адреноблокирующего эффекта; фторотан – безопасен
- циметидин, хлорпромазин уменьшают активность микросомальных ферментов печени, замедляют элиминацию липофильных β – адреноблокаторов
- барбитураты, фенитоин, рифампицин, курение повышают активность микросомальных ферментов печени, ускоряют элиминацию липофильных β – адреноблокаторов, и практически не влияют на метаболизм гидрофильных β – адреноблокаторов
Клиническая фармакология блокаторов кальциевых каналов 
Механизм антиангинального действия: блокируют мембранные каналы клеток, препятствуют току ионов кальция. При этом уменьшается сократимость миокарда, снижается тонус коронарных и периферических сосудов. 
По тканевой избирательности блокаторы кальциевых каналов (БКК) делятся:
-  фенилалкиламины (верапамил) действуют преимущественно на сердце (особенно на проводящую систему) и в меньшей степени на артериальные сосуды 
- бензотиазепины  (дилтиазем) примерно в равной степени действуют на проводящую систему сердца и на сосуды
- дигидропиридины (нифедипин) преимущественно влияют на артериальные сосуды и в незначительной степени на сердце 
По длительности действия БКК делятся на:
- короткодействующие: верапамил, дилтиазем, нифедипин
- длительно действующие: изоптин SP, алтиазем PP, адалат SR, амлодипин
Недостатки короткодействующих БКК – частые суточные колебания концентрации в плазме крови, неустойчивый эффект.
Длительно действующие препараты представлены двумя подгруппами:
1.	Специальные лекарственные формы с замедленным высвобождением короткодействующего вещества: 
- ретард – формы в виде таблеток или капсул с медленным выходом препарата: изоптин SR, алтиазем РР
- рапид-ретард - формы с двухфазным  высвобождением препарата: адалат CL
- лекарственные терапевтические системы с 24 часовым действием: адалат GITS
2. Новые производные дигидропиридинов: нитрендипин, амлодипин
Существует деление БКК по поколениям: к первому поколению относятся короткодействующие БКК, ко второму – длительно действующие препараты.
В качестве антиангинальных средств чаще всего применяют производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, лацидипин, исрадипин, фелодипин).
Ретардные формы нифедипина применяют в случаях вазоспастической стенокардии как с лечебной, так и с профилактической целью, а также в сочетании с БАБ и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, резистентных к медикаментозному лечению.
Короткодействующие производные дигидропиридина не рекомендуются для систематического лечения стенокардии, поскольку могут вызвать внезапное нарушение сердечного ритма, сократительной функции миокарда, резкое снижение АД (вплоть до коллапса).
Верапамил и дилтиазем при нестабильной стенокардии не снижают риск развития инфаркта миокарда, но применяются при неэффективности β – адреноблокаторов.
Рационально назначение дилтиазема, верапамила и амлодипина при стенокардии в сочетании с артериальной гипертензией. При резкой отмене БКК возможно обострение стенокардии. БКК не назначают в острый период ИМ, при ХСН.
Нежелательные лекарственные реакции: 
- общие реакции связанные с периферической вазодилатацией: гиперемия лица и шеи, артериальная гипотензия, запоры. 
- при приеме нифедипина возможны тахикардия, отеки голеней и стоп, не связанные с декомпенсацией сердечной недостаточности
- верапамил - кардиодепрессивность (может вызвать брадикардию, АТV – блок)
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами:
- БКК + β – адреноблокаторы - брадикардия и нарушение АТV – проводимости.
- гипотензивные средства и диуретики усиливают гипотензивный эффект БКК
- галотан потенцирует угнетающее действие дилтиазема на деятельность сердца
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл) при монотерапии дают антиангинальный эффект только у части больных стенокардией, это может быть связано с их гипотензивным действием. 
Рационально назначение ингибиторов АПФ при сочетании стенокардии и артериальной гипертензии. 
В комбинации  с изосорбида динитратом  ингибиторы АПФ оказывают достоверное аддитивное действие (суммированный эффект), проявляющееся в пролонгировании антиангинального эффекта. 
В комбинации с нитратами ингибиторы АПФ дают потенцирующий эффект, уменьшают развитие толерантности к нитратам.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 11 (4 час)
Цель занятия: изучить клиническую фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств для лечения ишемической болезни сердца (органических нитратов короткого и пролонгированного действия, селективных и неселективных β - адреноблокаторов, блокаторов медленных кальцевых каналов, других препаратов с антиангинальной активностью), их нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия с другими лекарственными средствами, рассмотреть критерии определения эффективности и безопасности применения этих групп препаратов.

Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы ишемической болезни сердца 
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы инфаркта миокарда. 
3.	Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору  лекарственных средств для фармакотерапии ишемической болезни сердца. Методы контроля за эффективностью применения лекарственных средств у больных с указанной патологией.  
4.	Фармако-терапевтические подходы к лечению инфаркта миокарда. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии.
5.	Клиническая фармакология антиангинальных средств (органических нитратов короткого и пролонгированного действия, селективных и неселективных β - адреноблокаторов, блокаторов медленных кальцевых каналов, других препаратов с антиангинальной активностью)   
6.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антиангинальных средств разных групп Критерии оценки безопасности применения антиангинальных лекарственных средств.
Технологическая карта занятия № 11:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1. Продолжительность эффекта нитроглицерина при применении его под язык:
А. 4-6 часов
Б. 1-2 часа
В. 10-30 мин 
Г. 5-10 мин
2. Рациональная комбинация:
А. Метопролол+сустак
Б. Тринитролонг+хинидин
В. Сустак+ацеклидин
Г. Сустак+атропин
3. Верно для изосорбида динитрата:
А. Оказывает менее выраженное, чем сустак действие
Б. Оказывает более выраженное, чем сустак действие 
В. Не применяется под язык
Г. Не применяется внутривенно
4. Для дилтиазема верно:
А. Концентрация в плазме крови повышается при совместном применении с теофиллином 
Б. Ускоряет атриовентрикулярную проводимость
В. Повышает ЧСС
Г. Снижает концентрацию дигоксина при их совместном применении
5. Для амринона верно:
А. Является БМКК
Б. Является ß-адреномиметиком
В. Является ингибитором АПФ
Г. Является ингибитором фосфодиэстеразы 
6. Противопоказаниями при применении верапамина являются все, КРОМЕ
А. Артериальная гипотензия
Б. Профилактика приступа ИБС 
В. Хроническая сердечная недостаточность
Г. Нарушение AV проводимости
7. НЛР при применении нитроглицерина, КРОМЕ:
А. Атриовентрикулярная блокада 
Б. Гипотония
В. Шум в ушах
Г. Головная боль
8. Верно для препарата сустак:
А. Действие продолжается 6-12 часов 
Б. Действие продолжается 4-5 часов
В. Является препаратом  изосорбида динитрата
Г. Таблетки принимают под язык
9. Для атенолола верно
А. По выраженности антиангинального действия уступает пропранололу
Б. Относится к короткодействующим ß-адреноблокаторам
В. Относится к длительно действующим ß-адреноблокаторам 
Г. Хорошо проникает через ГЭБ
10. Для тримеразидина (предуктала) верно
А. Назначается в составе комплексной терапии 
Б. Назначается в виде монотерапии
В. Снижает энергетический метаболизм клеток миокарда
Г. Применяется парентерально

Письменный опрос:
1.	Клиническая фармакология нитратов короткого действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов взаимодействие с другими лекарственными средствами. 
2.	Клиническая фармакология нитратов пролонгированного действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов взаимодействие с другими лекарственными средствами. Профилактика толерантности к нитратам.
3.	Клиническая фармакология β адреноблокаторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
4.	Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
5.	Клиническая фармакология препаратов с антиангинальной активностью из разных фармакологических групп (триметазидин, ингибиторы АПФ, ингибиторы фосфодиэстеразы): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Ситуационные задачи:
1. Дополните препаратами классификацию лекарственных средств, применяемых для предупреждения и профилактики приступов стенокардии
1. ЛС для предупреждения приступов стенокардии (базовая терапия):
Пролонгированные формы нитратов: а)___________; б)____________; в)__________; 
β - адреноблокаторы: а)____________; б)________________; в)___________________;
Блокаторы кальциевых каналов: а)_____________; б)____________; в)____________ ;
2. ЛС для вторичной профилактики стенокардии и улучшения качества жизни:
Антиагреганты: а)______________; б)________________; в)_______________;
Гиполипидемические средства: а) статины:_____________; б) фибраты:___________;
ЛС метаболического действия: а)__________________;
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: а)____________; б)__________;
3. ЛС для купирования приступа стенокардии:
Нитроглицерин (сублингвальные, буккальные формы, аэрозоли):________________;
Изосорбида динитрат (аэрозоли, растворы):___________________________________

2. Больной ишемической болезнью сердца длительное время (в течение 4-х  недель)  принимал сустак форте. Однажды больной отметил, что лекарственное средство ему не помогает. Каковы причины развития толерантности к применяемому препарату? Какие мероприятия необходимо провести для устранения и профилактики толерантности к препаратам органических нитратов?
3. Больному, перенесшему инфаркт миокарда, назначили ацетилсалициловую кислоту. Спустя некоторое время у больного появились боли в эпигастрии, дегтеобразный стул. С какой целью больному назначили ацетилсалициловую кислоту? Причина возникших осложнений? На какие препараты можно заменить ацетилсалициловую кислоту в случае ее непереносимости?

Задания на установление взаимосвязанности действий
1.	Совместите цифру ЛС и букву его механизма антиангинального действия
Лекарственное средство	Механизм действия	
1.	Дипиридамол	А. Уменьшает тонус резистивных и емкостных сосудов → Снижается общее периферическое сопротивление сосудов и венозный возврат → Снижается артериальное давление и центральное венозное давление → Уменьшается преднагрузка и постнагрузка на сердце → Уменьшается работа сердца → Уменьшается потребность миокарда в О2; Снижает тонус коронарных сосудов → Увеличивается доставка О2 к миокарду	
2.	Пропранолол	Б. Уменьшает силу и частоту сердечных сокращений → Снижается работа сердца → Уменьшается потребность миокарда в О2; Снижает тонус коронарных сосудов → Увеличивается доставка О2 к миокарду	
3.	Нифедипин	В. Уменьшает силу и частоту сердечных сокращений → Снижается работа сердца → Уменьшается потребность миокарда в О2	
4.	Верапамил	Г. Уменьшает тонус резистивных сосудов → Снижается общее периферическое сопротивление сосудов → Снижается артериальное давление → Уменьшается преднагрузка на сердце → Уменьшается работа сердца → Уменьшается потребность миокарда в О2; Снижает тонус коронарных сосудов → Увеличивается доставка О2 к миокарду	
5.	Нитроглицерин	Д. Снижает тонус коронарных сосудов → Увеличивается доставка О2 к миокарду	

2.	Определите и объясните результат взаимодействия нитроглицерина с другими лекарственными средствами. * отметьте рациональные взаимодействия
Взаимодействующие вещества	Результат взаимодействия	
Нитроглицерин	Верапамил		
	Амиодарон		
	Пропранолол		
	Дигидроэрготамин		
	Новокаин		
	Ацетилсалициловая кислота		
	Алкоголь		
	Эфедрин		

3.	Определите и объясните результат взаимодействия  блокаторов кальциевых каналов  с другими лекарственными средствами. * отметьте рациональные взаимодействия
Взаимодействующие вещества	Результат взаимодействия	
Блокатор кальциевых каналов	Метопролол		
	Эналаприл		
	Гипохлортиазид		

Задания на оценку принятия решений
1.	Объясните принципы фармакотерапевтического подхода к лечению инфаркта миокарда 
№	Фармакологическая группа лекарственных средств	Лекарственные препараты	Цель применения при инфаркте миокарда	
1	Наркотические анальгетики			
2	Нейролептики			
3	Транквилизаторы			
4	Средства для наркоза			
5	Антиаритмические средства			
6	Антиагреганты			
7	Антикоагулянты			
8	Фибринолитики 			
9	Антиангинальные средства			
10	Ингибиторы АПФ			
11	β-адреноблокаторы			
12	β-адреномиметики			
13	Сердечные гликозиды			
14	Глюкокортикоиды			

2.	Объедините фармакологические группы лекарственных средств, применяемые для терапии инфаркта миокарда, по группам основных фармакотерапевтических подходов
№	Основные фармакотерапевтические подходы при лечении инфаркта миокарда	Фармакологическая группа лекарственных средств	
1	Купирование болевого синдрома		
2	Купирование желудочковых аритмий		
3	Профилактика тромбообразования и растворение тромба		
4	Нормализация гемодинамики («разгрузка сердца» и улучшение коронарного кровообращения)		

3.	Сравните длительно действующие препараты группы блокаторов кальциевых каналов 
Действующее 
вещество	Лекарственный препарат	Лекарственная форма/
пути введения	Начало
действия
(мин)	Время
действия (мин/час)	Применение	НЛР	
Верапамил	Изоптин СП						
Дилтиазем	Алтиазем РР						
Нифедипин	Адалат СЛ						
	Кордафлекс РД						
Нитрендипин	Октипидин						
Амлодипин	Норвакс						

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Основные симптомы и синдромы ишемической болезни сердца, основные принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Нежелательные лекарственные реакции при применении органических нитратов и нитритов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарственных средств.    
2.	Нежелательные лекарственные реакции при применении β адреноблокаторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарственных средств.   
3.	Нежелательные лекарственные реакции при применении блокаторов медленных кальциевых каналов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарственных средств.   
4.	Нежелательные лекарственные реакции при применении блокаторов медленных кальциевых каналов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарственных средств.   
5.	Нежелательные лекарственные реакции при применении препаратов с антиангинальной активностью из разных фармакологических групп (триметазидин, ингибиторы АПФ, ингибиторы фосфодиэстеразы). Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарственных средств.   
6.	Методы  обследования больных ишемической болезнью сердца	

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля: 
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы ишемической болезни сердца 
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы инфаркта миокарда. 
3.	Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору  лекарственных средств для фармакотерапии ишемической болезни сердца. Методы контроля за эффективностью применения лекарственных средств у больных с указанной патологией.  
4.	Фармако-терапевтические подходы к лечению инфаркта миокарда. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии.
5.	Клиническая фармакология антиангинальных средств (органических нитратов короткого и пролонгированного действия, селективных и неселективных β - адреноблокаторов, блокаторов медленных кальцевых каналов, других препаратов с антиангинальной активностью)   
6.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антиангинальных средств разных групп Критерии оценки безопасности применения антиангинальных лекарственных средств.

ТЕМА 3. 5.  ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ И НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ

ЛЕКЦИЯ 7
Гиперлипидемия (гиперлипопротеидемия, дислипопротеинемия) - патологически повышенный уровень липидов (липопротеинов) в крови человека. 
Этиология: наследственная предрасположенность (аномалии генов, регулирующих функции рецепторов, ферментов, транспортных белков, участвующих в липидном обмене), гиподинамия, несбалансированное питание, курение, алкоголь, ожирение, гипертоническая болезнь, заболевания щитовидной железы
Патогенез: липиды в крови человека представлены триглицеридами, фосфолипидами и холестерином, которые синтезируются в печени или образуются из пищи в тонкой кишке, и находятся в связанной с белками (апопротеинами) форме в составе липопротеинов. Холестерин – важный стерол, он входит в состав клеточных мембран, используется для синтеза стероидных гормонов и желчных кислот. Триглицериды используются как источник энергии. Также существуют не связанные с белками жирные кислоты.
Все липопротеины подразделяют на четыре класса: 
- хиломикроны - образуются в дистальном отделе тонкой кишки и содержат триглицериды (80-95%) и холестерин (2-7%); Триглицериды распадаются в периферических тканях с образованием свободных жирных кислот, которые идут на синтез жировой ткани или обеспечивают энергетический процесс.
- липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) - продукты распада хиломикронов. Обладают атерогенной активностью. Содержат триглицериды и холестерин примерно в равных количествах. Их триглицериды также расщепляются и осколки ЛПОНП превращаются в липопротеины низкой плотности (ЛПНП).
- липопротеины низкой плотности (ЛПНП) - основные  атерогенные липопротеины, в них содержится 2/3 холестерина всего организма (являются основными переносчиками холестерина из плазмы крови к периферическим  тканям). Из крови ЛПНП выводятся в результате взаимодействия со специфическими ЛПНП-рецепторами печени, а также других тканей. ЛПНП связываются со специфическими ЛПНП - рецепторами, и происходит их эндоцитоз. В печени из холестерина ЛПНП синтезируются желчные кислоты. Холестерин может откладываться в виде бляшек в стенках сосудов, сухожилиях, кожи.
- липопротеины высокой плотности (ЛПВП) содержат до 30% холестерина и большое количество белков. ЛПВП - антиатерогенные  - выводят холестерин из тканей и крови (захватывают  холестерин из периферических органов и тканей и доставляют в печень для метаболизма, транспортируют избыток холестерина из интимы сосудистой стенки, уменьшают липемию, возникающую после приема пищи, защищают ЛПНП от перекисного окисления липидов, угнетают захват ЛПНП макрофагами, что тормозит атерогенез.)
Т.о. атерогенностью обладают ЛПОНП и ЛПНП, антиатерогенностью – ЛПВП.
Симптомы: общий холестерин больше 5,2 мМоль/л (рекомендуется оценивать не общий холестерин, а соотношение ЛПНП и ЛПВП); в сухожилиях, коже образуются жировые тела (ксантомы), возможно увеличение печени, селезенки, а также признаки панкреатита.
Классификация гиперлипидемий ВОЗ основана на преимущественном содержании тех или иных липопротеинов в крови:
Тип I - диагностируется крайне редко. Возникает преимущественно из-за дефекта в строении белка-активатора для фермента липопротеинлипазы или вследствие дефицита этого фермента. Наблюдается резкое повышение уровня липидов в крови после приема жирной пищи. Основным методом лечения считается нормализация питания.
Тип II - наиболее распространенный вид патологии, который влечет за собой развитие атеросклероза и инфаркта миокарда.
Тип III - наследственная гиперлипидемия, приводящая к развитию подагры, сахарного диабета, а также ожирения.
Тип IV - повышенное содержание в крови триглицеридов, количество которых увеличивается сразу после употребления алкогольных напитков.
Тип V - повышенный уровень липопротеинов очень низкой плотности, которые увеличивают риск развития панкреатита.
Алгоритм диагностики гиперлипидемий включает:
	- семейный анамнез - учитываются нарушение жирового обмена, сахарный диабет, подагра, ожирение, заболевания сердца, периферических артерий, внезапная смерть в молодые годы по неизвестной причине
	- историю заболевания - учитываются дегенеративные сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, боли в эпигастральной области, панкреатит, общее недомогание, нарушение потенции, парестезии конечностей
	- статус - наличие ксантомы, ксантелазмы (плоская, слегка возвышающейся над кожей желтоватая бляшка, медленно увеличивающейся в размерах), признаки пресклероза, увеличение печени, липоидная дуга роговицы у молодых
- практические данные - липемическая сыворотка (повышено содержание хиломикронов), увеличение показателя тимоловой пробы (биохимический тест, оценивающий синтетическую функцию печени) и повышение активности АСТ (печеночные ферменты)
- оценка липопротеидного спектра крови: отношение атерогенных липопротеинов (ЛПНП и ЛПОНП) к неатерогенным ЛПВП, определение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПВП, индекс атерогенности (ИА): ИА = (ХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.
Фармакотерапевтические  подходы:
1. Правильное питание:  употребление пищи 2,5 тыс. ккалл, не > 300 мг холестерина в сутки, жиров - не > 30% всего питания (диета – 8-12 недель). 
2. Гиполипидемические средства - для достижения «целевых» значений липидных параметров в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 
3. Выбор гипогликемических препаратов определяется типом гиперлипидемии:
- гиперлипопротеидемия IIа и IIв типов (уровень триглицеридов <400 мг/дл - 4,5 ммоль/л) - статины
- гиперлипопротеидемия IIа (уровень триглицеридов <200 мг/дл - 2,3 ммоль/л) - секвестранты желчных кислот
- все типы гиперлипопротеидемий, особенно при повышении уровня холестерина и триглицеридов - никотиновая кислота
- гиперлипопротеидемия IIа, III и IV типов - фибраты
4. В тяжелых случаях применяется комбинированная терапия
5. При неэффективности двух гиполипидемических препаратов - комбинация из трех препаратов (например, статины+ секвестранты желчных кислот+ никотиновая кислота)
Критерии эффективности применения гиполипидемических препаратов:
1. Достижение целевых значений концентрации липидов: общий холестерин<5 ммоль/л (195 мг/дл); холестерин ЛПНП - <3 ммоль/л (100 мг/дл); триглицериды - < 2 ммоль/л; холестерин ЛПВП - > 1 ммоль/л 
2. Задержка развития сердечно-сосудистых заболеваний, острого панкреатита (гиперлипидемия является фактором риска развития этих заболеваний)
Критерии безопасности применения гиполипидемических препаратов: отсутствие нежелательных лекарственных реакций:
- при комбинации статинов с фибратами - риск развития миопатии
- при комбинации статинов с никотиновой кислотой - миопатии, поражение печени (необходим контроль за уровнем трансаминаз и креатинфосфокиназы в крови)
Атеросклероз – процесс поражения интимы сосудов крупного и среднего калибра, в основе которого лежит гиперлипидемия. При атеросклерозе поражаются сосуды эластического и мышечно-эластического типа (аорта, сосуды головного мозга, коронарные сосуды), реже сосуды конечностей.
Этиология и патогенез: 1. В крови повышается содержание атерогенных липопротеинов; 2. Нарушается целостность интимы сосудов, вследствие местных воспалительных реакций, нарушения функции тромбоцитов, нарушения функций эндотелиальных клеток сосудов, активации процессов ПОЛ, снижения антиоксидантной системы организма. 
При сочетании этих факторов атерогенные липопротеины проникают в интиму сосудов, и начинают поглощаться макрофагами, которые имеют рецепторы, распознающие окисленные ЛПНП, и сами способны окислять ЛПНП за счет генерирования активных форм кислорода, приводя к резкому повышению их атерогенности. Макрофаги при этом увеличиваются в размерах и превращаются в так называемые «пенистые клетки» (макрофаги, содержащие эфиры холестерина, что придает их цитоплазме вид пены), после распада которых высвобождается холестерин и его эфиры, участвующие в образовании атеросклеротической бляшки. 
Фармакотерапевтические подходы: 
1.	 Коррекция липидного обмена - гиполипидемические средства 
2.	Коррекция повреждения интимы сосудов:
- антиоксиданты (снижают перекисное окисление липидов)
- ангиопротекторы (снижают проницаемость эндотелия для атерогенных липопротеинов)
Классификация гиполипидемических средств:
1.	Ингибиторы синтеза холестерина (ингибиторы 3-гидрокси-3 метилглутарил-коэнзим А – редуктазы; статины)
2.	Секвестранты желчных кислот
3.	Препараты никотиновой кислоты
4.	Производные фиброевой кислоты (фибраты)
5.	Препараты, способствующие экскреции и катаболизму холестерина
Клиническая фармакология статинов
Фармакодинамика: препараты обратимо угнетают фермент 3 гидрокси - 3 метилглутарил – коэнзимА – редуктазу (ГМГ- КоА - редуктазу), способствующую образованию мевалоновой кислоты, из которой непосредственно образуется холестерин в клетках печени. В результате содержание холестерина в печени уменьшается, а количество рецепторов к ЛПНП на гепатоцитах рефлекторно увеличивается, что приводит к снижению уровня ЛПНП в плазме крови за счет усиления их рецептор-зависимого поглощения гепатоцитами. Угнетают всасывание экзогенного холестерина (поступающего с пищей) в кишечнике.
Плейотропные (нелипидные) эффекты: улучшение функционирования эндотелия; подавление воспалительной активности в сосудистой стенке; уменьшение процессов окисления ЛПНП; истощение и физико-химическая стабилизация липидного ядра атероскле-ротической бляшки; ингибирование тромбообразования; уменьшение тромбогенного ответа; противовоспалительный эффект
Фармакокинетика: ловастатин и симвастатин - пролекарства, в печени из них образуются активные метаболиты (β-гидроксикислоты); правастатин и флувастатин - фармакологически активны в исходном состоянии. 
Нежелательные лекарственные реакции: диспепсические расстройства (запор, боли в животе, тошнота), бессонница, головная боль, эритема кожи, сыпь, повышение уровня печеночной трансаминазы (без нарушения функций печени), гепатотоксичность (дозозависимая), миопатия (повышается уровень мышечной креатинфосфокиназы), которая проявляется мышечными болями, слабостью, снижением двигательной активности, рабдомиолиз (некроз скелетных мышц, может привести к фатальному исходу)
Риск возникновения миопатии и рабдомиолиза увеличивается при совместном применении статинов с лекарственными средствами, блокирующими ферменты, метаболизирующие статины (изоформы цитохрома Р-450). Например, метаболизм симвастатина, ловастатина, аторвастатина блокируют иммунодепрессант – циклоспорин, антибиотики-макролиды эритромицин, кларитромицин, противогрибковые средства (интраконазол, кетоконазол и другие азолы), ингибитор протеаз ретровирусов – ритонавир, антидепрессант нефазодон. Конкурентное связывание фермента приводит к увеличению концентрации статинов в плазме крови и к проявлению их миотоксических свойств.
У флувастатина и правастатина другой путь метаболизма, поэтому они более безопасны. Фибраты (гемфиброзил), кислота никотиновая (ниацин) тоже могут вызывать миопатию, поэтому сочетать с ними статины не рекомендуется. 
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами:
- статины + ингибиторы микросомальных ферментов печени - увеличение концентрации статинов в крови и усиление побочных реакций.
- симвастатин, аторвастатин, ловастатин, флувастатин + фибраты, а также циклоспорин, эритромицин, иммунодепрессанты, никотиновая кислота – возможен некроз скелетных мышц и острая почечная недостаточность (ОПН)
- статины + варфарин, дигоксин - усиление эффектов, в том числе побочных 
- розувастатин + фенофибрат, дигоксин,  флуконазол, кетоконазол (подвергающиеся биотрансформации с помощью системы цитохрома Р-450 (3А4) - отсутствие клинически значимых взаимодействий
- статины + ранитидин и омепразол – повышение биодоступности статинов
- статины + антациды - уменьшение действия статинов
- статины + эритромицин – уменьшение концентрации статинов
- статины +  с гемфиброзил, циклоспорин - увеличение концентрации статинов 
Взаимодействие статинов с пищей:
- биодоступность ловастатина возрастает при приеме препарата после еды
- биодоступность симвастатина не изменяется от приема пищи
- биодоступность правастатина и флувастатина уменьшается, если препараты приняты после еды.
Препараты назначаются 1 раз в сутки перед сном.  Если их комбинируют с препаратами типа холестирамина, то принимают за 1 ч до или через 4 ч после приема холестирамина., т. к холестирамин нарушает абсорбцию статинов.
Клиническая фармакология секвестрантов желчных кислот: колестирамин (квестран, холестирамин), колестипол (холестид) - анионообменные смолы, содержат четвертичные аммониевые группировки («-» заряженные), поэтому не всасываются в кишечнике. Образуют не всасывающиеся комплексы с желчными кислотами, которые выводятся с экскрементами, т.о усиливается выведение желчных кислот из организма. В результате увеличивается синтез желчных кислот из эндогенного холестерина, истощая его запасы в клетках печени. Для восстановления запасов холестерина в клетках печени, компенсаторно увеличивается количество ЛПНП-рецепторов на мембране гепатоцитов и возрастает эндоцитоз ЛПНП, что приводит к снижению содержания ЛПНП в плазме крови.
Применяются при гиперлипопротеинемии IIа типа, внутрь, в 2-3 приема, в течение 14 дней. Действие начинается через 24-48 часов, продолжается 12-24 часа. Пик действия достигается в течение месяца. Эффект сохраняется в течение 2-4 недель после отмены препарата. 
Нежелательные лекарственные реакции: запоры, тошнота, изжога, метеоризм, головная боль.
Клиническая фармакология производных никотиновой кислоты
Никотиновая кислота (ниацин, эндурацин) в дозах 2-6 г/сут обладает гиполипидемическим действием: снижает концентрацию триглицеридов, общий холестерин, холестерин ЛПНП; увеличивает концентрацию холестерина ЛПВП; снижает синтез ЛПОНП в печени и блокирует высвобождение жирных кислот из жировой ткани. 
Снижение концентрации триглицеридов начинается с 1-4-х суток приема препарата, а холестерина - на 5-7-е сутки. Максимальное гиполипидемическое действие  наступает через 2 месяца, эффект сохраняется  в течение 2-6 недель после отмены препарата.
Механизм действия: угнетает тканевой липолиз, в результате в клетках повышается активность фосфодиэстеразы и снижается внутриклеточная концентрация цАМФ и активност внутриклеточной липазы; как следствие уменьшается транспорт жирных кислот в печени и синтез триглицеридов и ЛПОНП. Концентрация ЛПВП в крови повышается из-за замедления их катаболизма.
Нежелательные лекарственные реакции: гиперемия кожи (синдром воспламенения), зуд, диспепсические расстройства (рвота, диарея), пептические язвы в желудке, гипергликемия, гиперурикемия, гепатотоксическое действие, аритмии, гиперемии лица и верхней половины туловища с ощущением жара и приливов (высвобождаются простагландины). Эти эффекты можно ослабить постепенным титрованием дозы и назначением ацетилсалициловой кислоты в дозе 250 мг за 30 мин до ее приема. Препараты принимают одновременно с пищей. Осторожно при сочетании со статинами и фибратами.
Клиническая фармакология фибратов
Выделяют два поколения препаратов: 1. Клофибрат (в настоящее время не применяется); 2. Все остальные фибраты: фенофибрат (липантил), безафибрат (безамидин, безалип, холестенорм), ципрофибрат (липанор), гемфиброзил (регулип, иполипид, гевилон, инногем, нормолип).
Фармакодинамика: увеличивают активность фермента сосудистой стенки и катаболизм ЛПОНП, в небольшой степени снижают синтез холестерина в печени (на уровне мевалоновой кислоты). В итоге в крови снижается уровень ЛПОНП и ЛПНП. 
При длительном приеме включаются дополнительные механизмы: увеличивается концентрация ЛПВП в плазме; уплотняются атеросклеротические бляшки в стенке сосудов, что приводит к увеличению их просвета; снижается агрегация тромбоцитов
Фибраты - агонисты подкласса ядерных рецепторов, активация которых ведет к усилению процессов, регулирующих синтез функционально важных белков системы ЛП: активации постгепариновой и печеночной липопротеидлипаз, ферментов, катализирующих гидролиз триглицеридов в хиломикронах, ЛПОНП и ЛПНП, что ведет к снижению их концентрации в сыворотке крови. Прием фибратов сопровождается достоверным увеличением холестерина ЛПВП из-за усиления синтеза их основных апопротеинов AI и А11. 
Фибраты лучше назначать с утренним приемом пищи из-за того, что синтез ЛП, богатых ТГ, более интенсивно происходит в утренние часы.
Нежелательные лекарственные реакции:диспепсические расстройства (тошнота, диарея), кожные высыпания, сонливость, лейкопения, холестаз, миозиты, образование камней в желчном пузыре
Взаимодействие фибратов с другими ЛС: 
При сочетании фибратов со статинами повышается риск развития миопатии. При необходимости такого сочетания нужно контролировать активность печеночных ферментов не реже 1 раза в месяц. При сочетании фибратов со статинами, наиболее безопасным является фенофибрат.
Клиническая фармакология ингибиторов всасывания холестерина в кишечнике:  эзетимиб и его производное глюкуронид
Фармакодинамика: ингибируют  абсорбцию холестерина (как пищевого, так и в составе желчных кислот) на уровне ворсинчатого эпителия щеточной каймы тонкой кишки, что ведет к снижению концентрации холестерина в гепатоцитах.
При монотерапии в стандартной дозе 10 мг/день препарат снижает концентрацию холестерина ЛПНП не более чем на 17-18%, но в сочетании со статинами достигается выраженное снижение концентрации холестерина и холестерина ЛПНП, благодаря одновременному ингибированию всасывания холестерина в кишечнике и синтеза холестерина в печени. Добавление стандартной дозы эзетимиба к лечению статинами соответствует увеличению дозы статина в 3-4 раза. Параметры безопасности сочетания симвастатина с эзетимибом соответствуют таковым для статинов.
Нежелательные лекарственные реакции: возможны боли в спине, артралгия, слабость, увеличение активности сывороточных трансаминаз. Не сочетают с циклоспорином. 
Клиническая фармакология антиоксидантов: пробукол, по химической структуре напоминающий токоферол, снижает уровень ЛПНП в крови, стимулируя их захват печенью, но одновременно снижает уровень ЛПВП, что приводит к неблагоприятному соотношению ЛПНП и ЛПВП. Обладает антиоксидантными свойствами, защищает липопротеины от окисления, подавляя образование «пенистых» клеток в интиме сосудов.
Из ЖКТ всасывается плохо, биодоступность составляет 2-6%, прием препарата вместе с пищей повышает его биодоступность. Обладает высокой липофильностью, накапливается в жировой ткани. Максимальный эффект развивается через 1-3 месяца. После прекращения приема препарата гиполипидемическое действие сохраняется до 3-6 месяцев. Выделяется с желчью. Применяют при непереносимости других препаратов.
Нежелательные лекарственные реакции: диспепсические расстройства (тошнота, понос, боль в животе), нарушение печени, аритмии.
Клиническая фармакология ангиопротекторов 
Пирикарбат (пармидин) обладает антибрадикининовым эффектом, тормозит отек и уменьшает проницаемость сосудистой стенки для атерогенных липопротеинов; улучшает микроциркуляцию в сосудистой стенке, уменьшает агрегацию тромбоцитов, способствует регенерации эластических и мышечных волокон в местах отложения холестерина; снижает свертываемость крови. Его вводят внутрь, в течение нескольких месяцев. Хорошо переносится. Иногда вызывает тошноту, аллергические реакции.
Ангиопротекторными свойствами обладают этамзилат (дицинон), кальция добезилат (доксиум), детралекс, трибенозид (гливенол), эскузан, препараты группы витамина Р (рутина), аскорбиновой кислоты.
Клиническая фармакология омега 3 полиненасыщенных жирных кислот
Фармакодинамика: ω-3-ПНЖК (эйкозопентаеновую (ЭПК) и докозагексаеновую (ДГК) кислоты) применяли как биологически активные добавки в виде капсулированого рыбьего жира. В настоящее время появились лекарственные препараты, содержащие очищенные и концентрированные ω-3-ПНЖК. Например, омакор содержит 840 мг (84%) длинноцепочечных ЭПК и ДГК. Ежедневный прием этого препарата в дозе 2-4 г уменьшает концентрацию триглицеридов и холестерина в сыворотке крови, способствует увеличению содержания холестерина в желчи и экскрементах, а также интенсивность его метаболизма в печени. Ненасыщенные жирные кислоты, всосавшись в кровь, стабилизируют холестерин, уменьшая его способность к оседанию в интиме сосудов. 
Оказывают антиаритмогенный эффект с существенным снижением риска внезапной кардиальной смерти (обеспечивают электрическую стабилизацию кардиомиоцитов, благодаря чему они противостоят аритмогенным влияниям).
 Длительное назначение омакора в дозе 1 г/сут способствует не только формированию мембранных депо, но и увеличению концентрации свободных ω-3-ПНЖК в плазме. При достижении определенной концентрации свободных ЭПК и ДГК в крови (более 4,5%) в условиях ишемии уже не требуется мобилизация ПНЖК из клеточных мембран.
Аритмия сердца – это любые нарушения сердечного ритма, характеризующиеся изменением частоты, регулярности и последовательности сердечных сокращений в результате нарушения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости.
Этиология: стресс, ишемическая болезнь сердца, токсические факторы (алкоголь, лекарственные средства, врожденные аномалии развития, нарушение водно-солевого баланса (гипокалиемия), воспалительные заболевания (миокардиты, перикардиты), гиперфункция щитовидной железы
Патогенез: изменение автоматизма клеток водителя ритма - синоатриального узла (автоматические аритмии); нарушение проводимости по механизму возврата возбуждения («re-entry» аритмии); возникновение следовых деполяризаций - триггерных ритмов (триггерные аритмии); полная или частичная блокада проведения
Автоматические аритмии возникают в ситуации, когда клетки, не обладающие свойствами водителей ритма (предсердий, проводящей системы или миокарда желудочков), начинают спонтанно генерировать импульсы (в этих клетках появляются аномальные ионные токи в фазу покоя и возникает спонтанная диастолическая деполяризация). 
Аритмии по механизму возврата возбуждения - обратное (ретроградное) возвращение возбуждения в предсердия и дальнейшая циркуляция возбуждения в отсутствие диастолического интервала. Если импульс зацикливается один-два раза - возникает экстрасистолия, если три и более - пароксизмальная тахикардия. Петли, определяющие развитие re-entry аритмий, могут быть как врожденными, так и приобретенными. Наджелудочковые reentry тахикардии часто связаны с наличием врожденных дополнительных проводящих путей или продольной диссоциацией АВ-узла на два канала с различными электрофизиологическими свойствами. Желудочковые re-entry аритмии обычно развиваются в результате заболеваний, приводящих к поражению миокарда. Петли reentry в желудочках возникают в тех областях, где нормальная ткань соседствует с участками фиброзной ткани, появившейся после ИМ или кардиомиопатии.
Триггерные аритмии возникают в результате появления в фазу быстрой реполяризации или в ранний период фазы покоя положительно направленных «выступов» потенциала действия, получивших название ранних или поздних следовых деполяризаций. В случаях, когда амплитуда следовых деполяризаций достигает определенной пороговой величины, происходит генерация импульсов путем активации натриевых каналов. Ранние следовые деполяризации отмечаются при врожденных электрических аномалиях, приводящих к удлинению интервала QT, или в результате воздействия препаратов, в том числе и антиаритмических, которые также удлиняют интервал QT при воздействии на миокард катехоламинов, ишемии, при уменьшении концентрации калия в крови. Поздние следовые деполяризации могут вызывать передозировка сердечными гликозидами, катехоламинами или ишемия.
Методы диагностики:
1.	ЭКГ. Рисунок ЭКГ содержит определенные компоненты, которые отражают последовательную активацию различных отделов сердца: 
- начальная часть зубца Р отражает генерацию импульса в синусовом узле
- зубец Р отражает распространение электрического импульса на предсердия
- сегмент PQ (PR) отражает прохождение электрического импульса через АВ-узел
- комплекс QRS отражает распространение электрического возбуждения на желудочки
- сегмент ST. Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков
- интервал Т - Р - период электрической диастолы
- длительность интервала QT, который измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т.
С помощью ЭКГ можно установить локализацию источника аритмии, ЧСС, а в ряде случаев предположить наиболее вероятный механизм развития.
2.	Суточное мониторирование по Холтеру
3.	Пробы с физической нагрузкой (тредмил)
4.	ЭКГ с чреспищеводными отведениями при дифференциальной диагностике предсердных нарушений ритма (электроды устанавливаются в пищеводе, что позволяет получить информацию об электрических процессах в предсердиях)
5.	Инвазивные электрофизиологические исследования (чрезпищеводные и внутрисердечные)
Классификация аритмий:
- брадикардии (менее 60 в минуту) и блокады сердца
- нормосистолические аритмии (60-90 в минуту)
- тахиаритмии (более 90 в минуту)
- экстрасистолии – появление добавочных (внеочередных) сокращений миокарда предсердий или желудочков, которые могут быть вызваны импульсами, генерируемыми эктопическими водителями ритма при повышении автоматизма кардиомиоцитов
Виды тахиаритмий:
- синусовая тахиаритмия: ритм правильный, частый, частота сердечных сокращений в пределах 100-120 ударов в минуту. Возникает как реакция на различные стрессовые факторы (волнение, страх, физическая нагрузка), патологические состояния (лихорадка, гипотония, тиреотоксикоз)
- пароксизмальная тахикардия – внезапное увеличение частоты сердечных сокращений более 130 ударов в минуту. Выделяют наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую (вентрикулярную) пароксизмальную тахикардию
- мерцательная аритмия – беспорядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон сердца с частотой 450-600 ударов в минуту. Эффективные сокращения отсутствуют. Мерцательные аритмии могут быть предсердными и желудочковыми. Отдел сердца, в котором возникает мерцательная аритмия, практически не функционирует. Мерцание (фибрилляция) желудочков равносильна остановке сердца. Причиной возникновения мерцательных аритмий могут быть атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, пороки сердца.
Симптомы: клиническая картина аритмий определяется ЧСС во время эпизода нарушения ритма, его длительностью и состоянием сократительной функции сердца: ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца, обморочные или предобморочные состояния, симптомы сердечной недостаточности - одышка, хрипы в легких, снижение АД. У некоторых пациентов эпизоды аритмий протекают практически бессимптомно.
Фармакотерапевтические подходы к лечению:
1.	Устранение состояний, приводящих к развитию аритмий, и провоцирующих факторов (алкоголь, крепкий кофе, большая физическая нагрузка)
2. Имплантация искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора), использование дефибриляторов. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) - портативное устройство, обычно имплантируемое под грудную мышцу. Трансвенозный электрод при этом расположен в правом желудочке. ИКД распознает желудочковые тахикардии и купирует их нанесением шокового импульса. ИКД чаще всего применяют для лечения желудочковых тахикардий и профилактики внезапной коронарной смерти.
3.	Воздействие на патологические процессы в миокарде, приводящие к развитию аритмий (патологическое ремоделирование миокарда при инфаркте или кардиомиопатиях) - β адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины
4.	Антиаритмические препараты
Классификация антиаритмических препаратов:
1.	Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)
Класс IА – подавляют быструю фазу деполяризации, замедляют проведение возбуждения, удлиняют реполяризацию, снижают сократимость: хинидин, прокаинамида хлорид (новокаинамид), дизопирамид (ритмодан, ритмилен), аймалин
Класс IВ – снижают автоматизм эктопических очагов, ускоряют реполяризацию, уменьшают рефрактерность, не влияют на деполяризацию, проводимость и сократимость: лидокаин (ксикаин, ксилокаин), мексилетин (мекситил), фенитоин (дифенин)
Класс IC – подавляют 0 фазу деполяризации, мало влияют на реполяризацию, замедляют проведение возбуждения: пропафенон (ритмонорм), флекаинид, морацизина гидрохлорид (этмозин), этацизин, аллапинин
2.	β адреноблокаторы: пропранолол, надолол, метопролол, атенолол
3.	Блокаторы калиевых каналов (средства, замедляющие реполяризацию) - удлиняют фазу реполяризации: амиодарон (кардиодарон, кордарон), бретилия тозилат (орнид), соталол (лоритмик, дароб, соталекс)
4.	Блокаторы кальциевых каналов: верапамил (изоптин), дилтиазем (дилзем, кардил)
Принципы применения антиаритмических препаратов:
- избегать назначения антиаритмических препаратов, когда это возможно
- использовать только при состояниях, опасных для жизни или при выраженной симптоматике
Выбор ЛС для терапии различных аритмий:
- синусовая тахикардия - β адреноблокаторы (окспренолол, попранолол)
- синусовая брадикардия - β адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности, блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, амиодарон)
- предсердная экстрасистолия - β адреноблокаторы без внутренней симпато-миметической активности (пропранолол), амиодарон
- желудочковая экстрасистолия на фоне инфаркта миокарда - лидокаин, тримекаин, новокаинамид
- предсердные параксизмальные тахикардии - пропранолол, верапамил, дигоксин, соталол, аденозин, амиодарон
- мерцательная аритмия  - верапамил, амиодарон, β адреноблокаторы без внутренней симпато-миметической активности, дикогсин
- трепетание предсердий - амиодарон, соталол, дигоксин
- желудочковые тахиаритмии на фоне инфаркта миокарда - лидокаин, соталол. Для профилактики амиодарон, новокаинамид, дизопирамид, мексилетин
- антриовентрикулярные блокады - атропина сульфат, изадрин. Имплантация искусственного водителя ритма.
Критерии безопасности:
1.	Отсутствие аритмогенного действия антиаритмических ЛС (мониторирование сердечного ритма)
2.	Отсутствие нежелательных лекарственных реакций антиаритмических средств. Выбор препаратов проводится с учетом индивидуальных особенностей организма и характера заболевания: при тяжелой легочной патологии не назначается амиодарон; при системной красной волчанке – новокаинамид;  при хронической сердечной недостаточности – препараты с отрицательным инотропным действием 
3.	Отсутствие нерационального взаимодействия антиаритмических ЛС между собой: 
Рациональные взаимодействия антиаритмических препаратов между собой - препаратов с различными механизмами действия, относящихся к разным классам (достигается потенцирование терапевтического эффекта):
- препараты 1 + 2 классов
- амиодарон + верапамил
- хинидин + верапамил
-  β адреноблокаторы + сердечные гликозиды
Нерациональные комбинации (усиление нежелательных лекарственных реакций):
- β адреноблокаторы + верапамил – угнетение синусового автоматизма, нарушение атриовентрикулярной проводимости и сократимости миокарда
- хинидин + амиодарон – резкое удлинение Q-T периода
- класс 1с + класс 1с – нарушение проводимости
- класс 1в + класс 1в – потенцирование нейротоксического действия
4.	Отсутствие взаимодействия между ЛС и имплантированным устройством
Нежелательные лекарственные реакции антиаритмических препаратов:
1. Проаритмические эффекты – аритмии, вызываемые антиаритмическими препаратами, могут приводить к внезапной коронарной смерти. Развитие проаритмий после приема препаратов напрямую связано с их способностью влиять на ионные токи и изменять скорость проведения импульса и /или длительность рефрактерного периода.
2. Системные побочные эффекты: 
- острый пневмонит и хронический фиброзирующий легочный альвеолит при приеме амиодарона
- угнетение образования лейкоцитов в костном мозге при применении прокаинамида
- лекарственный гепатит, вызванный приемом хинидина
- волчаночный синдром, обусловленный приемом прокаинамида
- нарушения функции щитовидной железы, вызванные амиодароном
3. Угнетение функций синоатриального узла и проведения импульса по проводящей системе сердца (атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады). Клинически значимое угнетение функции синусового узла проявляется уменьшением ЧСС (синусовой брадикардией). Антиаритмические препараты способны снижать скорость проведения импульса или полностью блокировать его проведение в АВ-узле. АВ-блокада чаще всего развивается при использовании β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Препараты IA, IC и реже III классов могут вызывать нарушения проведения импульса в системе Гиса - Пуркинье. Развитие внутрижелудочковой блокады сопряжено с высоким риском появления обморочных состояний и остановки сердца.
4. Угнетение сократимости миокарда (пропафенон, хинидин, прокаинамид, блокаторы кальциевых каналов). Необходимо тщательно подходить к выбору антиаритмических препаратов при наличии сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Основные симптомы и синдромы гиперлипидемий и нарушений  сердечного ритма, основные принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии

Цель занятия: изучить клиническую фармакокинетику и фармакодинамику гиполипидемических средств (статинов, фибратов, производных никотиновой кислоты, ЛС, препятствующих всасыванию холестерина и желчных кислот в кишечнике) и антиаритмических средств (мембраностабилизаторов, β – адреноблокаторов, ингибиторов реполяризации, блокаторов медленных кальциевых каналов) их нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия с другими лекарственными средствами, рассмотреть критерии определения эффективности и безопасности применения этих групп препаратов.

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к текущему контролю 

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, реферативное сообщение 

Контрольные тесты:
1. К антиаритмическим  средствам, блокаторам натриевых каналов IB класса относится:
А. Лидокаин
Б. Хинидин
В. Этазицин
Г. Прокаинамид
2. К антиаритмическим  средствам, блокаторам натриевых каналов IА класса относится:
А. Дизопирамид
Б. Фенитоин
В. Этазицин
Г. Лидокаин
3. К антиаритмическим  средствам, блокаторам натриевых каналов IС класса относится:
А. Хинидин
Б. Этмозин 
В. Фенитоин
Г. Прокаинамид
4. Механизм антиаритмического действия пропранолола обусловлен способностью:
А. Блокировать натриевые каналы клеточной мембраны
Б. Угнетать фосфодиэстеразу
В. Блокировать кальциевые каналы
Г. Блокировать β-адренорецепторы водителей ритма 
5. Для хинидина верно все, КРОМЕ:
А. Угнетает автоматизм
Б. Снижает проводимость
В. Снижает возбудимость 
Г. Увеличивает эффективный рефрактерный период
6. Верно, что фенитоин:
А. Является препаратом выбора при желудочковых аритмиях, вызванных сердечными гликозидами 
Б. Пролонгирует реполяризацию
В. Повышает автоматизм
Г. Уменьшает положительный инотропный эффект кардиотонических средств
7. Препаратом выбора при синусовой тахикардии является:
А. Дигоксин
Б. Амиодарон 
В. Атропина сульфат
Г. Изадрин
8. Верно, что амиодарон:
А. Является блокатором калиевых каналов
Б. Уменьшает эффективный рефрактерный период
В. Быстро развивает терапевтический эффект
Г. Не кумулирует в организме
9. Какое утверждение является НЕВЕРНЫМ для блокаторов кальциевых каналов:
А. Уменьшают эффективный рефрактерный период
Б. Снижают автоматизм
В. Снижают проводимость миокарда
Г. Снижают сократимость миокарда
10. Какое утверждение является НЕВЕРНЫМ для калия хлорида:
А. Участвует в проведении нервного импульса
Б. Уменьшает частоту сердечных сокращений 
В. Угнетает возбудимость
Г.  Снижает токсическое действие сердечных гликозидов на сердце

Письменный опрос:
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы нарушений сердечного ритма и проводимости. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению указанных заболеваний. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии.
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы нарушений гиперлипидемий. Фармако-терапевтические подходы к лечению указанных заболеваний. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии.
3.	Клиническая фармакология гиполипидемических средств (статинов, фибратов, производных никотиновой кислоты, ле5карственных средств, препятствующих всасыванию холестерина и желчных кислот в кишечнике): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  
4.	Взаимодействие гиполипидемических средств с лекарственными средствами других групп.
5.	Клиническая фармакология антиаритмических препаратов (мембраностабилизаторов, β – адреноблокаторов, ингибиторов реполяризации, блокаторов медленных кальциевых каналов): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
6.	Взаимодействие антиаритмических препаратов с лекарственными средствами других групп.

Темы реферативных сообщений: 
1.	Нежелательные лекарственные реакции при применении статинов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.    
2.	Нежелательные лекарственные реакции при применении фибратов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.    
3.	Нежелательные лекарственные реакции при применении производных никотиновой кислоты и ЛС, препятствующих всасыванию холестерина и желчных кислот в кишечнике. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.    
4.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антиаритмических препаратов группы мембраностабилизаторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.
5.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антиаритмических препаратов групп β – адреноблокаторов и ингибиторов реполяризации. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС
6.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антиаритмических препаратов группы блокаторов медленных кальциевых каналов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля:
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы нарушений сердечного ритма и проводимости. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению указанных заболеваний. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии.
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы нарушений гиперлипидемий. Фармако-терапевтические подходы к лечению указанных заболеваний. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии.
3.	Клиническая фармакология гиполипидемических средств (статинов, фибратов, производных никотиновой кислоты, ле5карственных средств, препятствующих всасыванию холестерина и желчных кислот в кишечнике): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  
4.	Взаимодействие гиполипидемических средств с лекарственными средствами других групп.
5.	Клиническая фармакология антиаритмических препаратов (мембраностабилизаторов, β – адреноблокаторов, ингибиторов реполяризации, блокаторов медленных кальциевых каналов): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
6.	Взаимодействие антиаритмических препаратов с лекарственными средствами других групп.

ТЕМА 3. 6.  ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ

ЛЕКЦИЯ 8
Сердечная недостаточность - синдром, связанный со снижением насосной функции сердца, сердечного выброса и нарушением кровоснабжения органов и тканей. 
Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. 
Острая сердечная недостаточность может быть связана с травмами, интоксикацией, болезнями сердца и без лечения может быстро привести к летальному исходу.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) может развиться на фоне любого заболевания сердечно - сосудистой системы. 
Этиология:
1.	Ишемическая болезнь сердца (при нарушении коронарного кровообращения, клетки миокарда испытывают гипоксию и теряют жизнеспособность, что приводит к снижению сократимости миокарда, дилятации (расширению) камер сердца и развитию ХСН) 
2.	Артериальная гипертензия  (развивается гипертрофия (утолщение стенок желудочков) миокарда, приводящая к  нарушению диастолического наполнения сердца кровью)
3.	Кардиомиопатии (диффузные поражения миокарда неишемической природы при сахарном диабете, гипотиреозе, алкогольной интоксикации, вирусных инфекциях)
4.	Пороки сердца (структурные аномалии и деформации клапанов, перегородок, отверстий между сердечными камерами и сосудами, нарушающие циркуляцию крови по внутренним сердечным сосудам, что приводит к перегрузке камер сердца повышенным объемом крови, их дилятации и снижению сердечного выброса) 
5.	Заболевания перикарда 
6.	Длительные тахиаритмии
Патогенез: снижается сократимость миокарда и сердечный выброс, что сопровождается ухудшением кровоснабжения органов и тканей и включением компенсаторных механизмов - активируется симпатико-адреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы, которые компенсируют снижение насосной функции сердца за счет увеличения частоты и силы сердечных сокращений, сужения сосудов, повышения артериального давления и задержке  натрия и жидкости в организме. Однако высокие концентрации катехоламинов со временем вызывают дополнительную гипертрофию миокарда, дилатацию левого желудочка, ишемию и энергетическое истощение клеток миокарда, и оказывают прямое токсическое действие, вызывая некроз и гибель клеток (развивается фиброз, снижающий сократительную функцию сердца). Активация  ренин-ангиотензин-альдостероновой системы увеличивает объем циркулирующей крови, при этом часть жидкости не удерживается в сосудистом русле, пропотевает в ткани организма, приводя  к развитию отеков (в подкожной клетчатке),  гидроторакса (скопление жидкости в плевральной полости), асцита (жидкость в брюшной полости), отеку легких.
Возникает застой крови в большом и малом кругах кровообращения. Недостаточное кровоснабжение органов и тканей приводит к их гипоксии, проявляющейся отдышкой, цианозом кожных покровов и слизистых оболочек и постепенной дистрофией органов, развиваются отеки подкожной клетчатки и внутренних органов. Вследствие повышения венозного давления и снижения сердечного выброса возникает рефлекторная тахикардия. 
	Симптомы: на ранних стадиях ХСН протекает бессимптомно. Первые признаки: утомляемость, сердцебиение и одышка при привычной физической нагрузке. При задержке жидкости в организме и увеличении объема крови появляется клиническая симптоматика: повышенная утомляемость при физической нагрузке; одышка, усиливающаяся при физической нагрузке (одышка, кашель с примесью крови (кровохарканье); ортопноэ (усиление одышки при положении лежа); тахикардия, аритмии; уменьшение выделения мочи (олигурия), преимущественное выделение ночью (никтурия); тяжесть (боли) в правом подреберье; увеличение размеров печени; снижение функции ЖКТ (снижение аппетита, запоры, метеоризм); цианоз; желтушный оттенок кожи и слизистых; отеки; эмфизема легких, пневмосклероз; увеличение размеров сердца» по мере развития СН снижается масса тела – сердечная кахексия, больной как бы «высыхает», атрофия мышц конечностей в сочетании со значительно увеличенным животом (асцит).
Методы диагностики.
1.	Оценка симптомов ХСН в покое или при физической нагрузке (осмотр): периферические отеки (нижние конечности); расширение яремных вен (переднебоковая поверхность шеи); увеличение печени; выпот в плевральной (пневмоторакс) и брюшной полостях (асцит); влажные хрипы при аускультации (жидкость накапливается в строме легких или пропотевает в альвеолы)
2. Инструментальные исследования дисфункции миокарда:
- электрокардиография (признаки ишемической болезни сердца, аритмии)
- рентгенография  (увеличение размеров сердца, признаки застоя в малом круге кровообращения)
- уровень натрийуретического пептида (биохимический маркер ХНС) в крови
- эхокардиография, радионуклидная вентрикулография, магнитно-ядерно-резонансная томография для определения фракции выброса левого желудочка и выявления структурных нарушений клапанов сердца и миокарда
- другие методы диагностики в зависимости от этиологии ХСН (ангиографическое исследование при ишемической болезни сердца, исследование функции почек - при артериальной гипертензии)
Фармакотерапевтические подходы:
1.	Профилактика ХСН - воздействие на факторы риска ее развития - лечение артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета.
2.	Замедление прогрессирования заболевания:
 - замедление ремоделирования миокарда (структурных и функциональных изменений миокарда) - ингибиторы АПФ 
- приведение частоты сердечных сокращений в соответствие с энергетическими возможностями миокарда - β адреноблокаторы
3. Дегидратационная терапия - антагонисты альдостерона (спиронолактон), диуретики
4. Сердечные гликозиды
Максимально эффективны для лечения ХСН при длительном применении β адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и спиронолактон. Одновременное назначение этих лекарственных средств приводит к повышению эффективности  и снижению смертности больных
Критерии эффективности лечения ХСН: увеличение фракции выброса при эхокардиографии; переход ХСН в более низкий функциональный класс; увеличение толерантности к физической нагрузке; стабильная масса тела
Критерии безопасности: отсутствие нежелательных лекарственных реакций. 
Для повышения безопасности - титрация - постепенное увеличение доз ЛС.
Клиническая фармакология ингибиторов АПФ
Фармакодинамика.  Поскольку активация ренин-ангиотензин-альдостроновой системы играет ключевую роль в патогенезе ХСН, ингибиторы АПФ относятся к средствам, замедляющим прогрессирование заболевания. 
Ингибиторы АПФ снижают концентрацию ангиотензина II, альдостерона, катехоламинов, реабсорбцию натрия в почках и, тем самым: уменьшают сосудистое сопротивление;  улучшают систолическую и диастолическую функции желудочков; препятствуют развитию структурных изменений в миокарде, сосудах (ремоделированию), а в ряде случаев вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда; увеличивают почечный кровоток, диурез и натрийурез (за счет увеличения концентрации брадикинина) 
Классификация ингибиторов АПФ: 
1.	Активные препараты (каптоприл, лизиноприл)
2.	Пролекарства (остальные ингибиторы АПФ) 
Нежелательные лекарственные реакции: сухой кашель (повышение концентрации брадикинина в бронхиальной ткани); ортостатическая гипотензия (эффект первой дозы); почечная недостаточность (ухудшение клубочковой фильтрации); гиперкалиемия (более 5,5 мкмоль/л); ангионевротический отек; цитопения, лейкопения, тромбоцитопения (при блокаде АПФ увеличивается количество пептида – отрицательного регулятора гемопоэза); тератогенное и фетотоксическое действие (II и III триместр) – гипоплазия черепа, анурия, почечная недостаточность, смерть плода,  уменьшение околоплодной жидкости, развитие контрактур суставов, черепно-лицевых деформаций и гипоплазии легких.
Взаимодействие ингибиторов АПФ с другими ЛС: 
1. Рациональные комбинации:
- ингибиторы АПФ + α – адреноблокаторы - усиление гипотензивного действия
- ингибиторы АПФ + БКК – усиление гипотензивного действия, комбинация лучше переносится, чем каждый компонент в отдельности
- ингибиторы АПФ + блокаторы АТ рецепторов – усиление гипотензивного действия
- ингибиторы АПФ + β – адреноблокаторы – усиление кардипротективного и гипотензивного действия  (целесообразно для лечения ХСН)
2. Нерациональные комбинации:
- ингибиторы АПФ + антациды  - нарушение всасывания
- ингибиторы АПФ + противодиабетические средства (инсулин, производные сульфонилмочевины) – усиление сахаропонижающего действия (контроль глюкозы в крови; больным СД ингибиторы АПФ безопаснее назначать с тиазидными диуретиками)
- ингибиторы АПФ +диуретики (кроме калийсберегающих) – риск гипотензии (диуретики отменяют за 2-3 дня до назначения ингибиторов АПФ). При совместном применении диуретики назначают не менее, чем за 2 часа до приема ингибиторов АПФ в min. дозе.
- ингибиторы АПФ + калийсберегающий диуретик, препараты калия – гиперкалиемия
- ингибиторы АПФ + нейролептики, транквилизаторы – усиление действия
- ингибиторы АПФ + НПВС – ослабление гипотензивного действия
- ингибиторы АПФ + цитостатики, иммунодепрессанты, системные глюкокортикоиды, новокаинамид – риск развития лейкопении
Особенности применения ингибиторов АПФ при ХСН:
-  за 24 ч до назначения ингибиторов АПФ - отменить или уменьшить дозу диуретиков
- лечение начинать вечером, когда больной лежит в постели (для минимизации влияния на артериальное давление)
- лечение начинать с низких доз, ступенчато увеличивая дозу (титрация) 
- прекратить лечение при появлении признаков ухудшения функции почек (увеличение концентрации креатинина в крови) 
- контроль за уровнем АД, концентрацией креатинина, электролитов в плазме через 1-2 нед после каждого повышения дозы ИАПФ, затем каждые 3-6 мес
- избегать одновременного назначения калийсберегающих диуретиков (кроме случаев гипокалиемии) и НПВС
Клиническая фармакология β – адреноблокаторов (БАБ)
Фармакодинамика. Доказана двухфазность влияния БАБ на миокард при ХНС:
- в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшаться
- затем в результате уменьшения частоты сердечных сокращений и потребления миокардом кислорода, кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость, и сердечный выброс начинает расти. 
Нежелательные лекарственные реакции: 
1. Связанные с блокадой β2- адренорецепторов: бронхоспазм; нарушение периферического кровоснабжения (похолодание конечностей, обострение синдрома Рейно); ухудшение церебрального кровотока (чувство усталости); гипогликемия (допускается применение кардиоселективных БАБ больным с СД); гиперлипидемия (снижается содержание холестерина антиатерогенных ЛПВП, повышается холестерина атерогенных ЛПОНП)
2. Связанные с блокадой β1- адренорецепторов: АТV-блокада
3. Связанные с блокадой β1 и β2- адренорецепторов: влияние на ЦНС (для жирорастворимых препаратов) – бессонница, тревожные сны, галлюцинации, депрессии; гипотензия; импотенция; усиление моторики ЖКТ (боли в животе, понос, рвота, иногда запор); задержка мочеиспускания (противопоказаны при гиперплазии предстательной железы; снижение секреции слезных желез (проблемы у лиц, носящих контактные линзы)
Оценка безопасности применения БАБ при ХСН: 
- контроль уровня АД - титрование дозы - в начале лечения дозы минимально терапевтические, затем постепенно повышаются до получения клинического эффекта
-  контроль интервала P- Q на ЭКГ  - удлинение интервала P- Q на ЭКГ указывает на нарушение АТV- проводимости и требует отмены или коррекции дозы. 
- контроль сократительной способности сердца - эхокардиография. У больных пожилого и старческого возраста дозу уменьшают в 2-4 раза по сравнению со средней терапевтической. Подобранную дозу можно назначать длительное время
- противопоказано применение БАБ при бронхиальной астме, брадикардии или выраженной гипотензии.
Взаимодействие с другими препаратами:
2.	Рациональные комбинации:
- БАБ + нитраты - ↑ антиангинального действия
- БАБ + нифедипин  - ↓ побочных эффектов нифедипина
- БАБ + амиодарон - ↑ антиангинальногои антиаритмического действия
2. Нерациональные комбинации:
- БАБ + верапамил –  брадикардия, АТV – блок, гипотензия, СН
- БАБ + дигоксин (СГ) – брадикардия
- БАБ + барбитураты – усиление действия барбитуратов
- БАБ + хинидин, новокаинамид – снижается сила сердечных сокращений
- БАБ + клофилин – гипотензия
- БАБ + средства для наркоза (энфлуран, метоксифлуран, эфир, циклопропан) – усиление β –адреноблокирующего эффекта; фторотан – безопасен
- циметидин, хлорпромазин уменьшают активность микросомальных ферментов печени, замедляют элиминацию липофильных БАБ
- барбитураты, фенитоин, рифампицин, курение повышают активность микросомальных ферментов печени, ускоряют элиминацию липофильных БАБ, и практически не влияют на метаболизм гидрофильных БАБ.
Клиническая фармакология диуретиков
Фармакодинамика: устраняют одышку; снижают давление в легочных капиллярах и давление наполнения; увеличивают экскрецию Na+ и уменьшают ОЦК и реактивность сосудистой стенки; усиливают действие вазодилататоров и ингибиторов АПФ; уменьшают объем камер сердца и клапанную недостаточность (при выраженной дилятации камер сердца), что приводит к увеличению сердечного выброса.
Для лечения ХСН используют петлевые, тиазидные и калийсберегающие диуретики
Нежелательные лекарственные реакции петлевых и тиазидных диуретиков: гипокалиемия и гипомагниемия, повышающие риск внезапной смерти от аритмий. Для профилактики комбинируют петлевые диуретики с калийсберегающими. При длительном лечении диуретиками может развиться синдром отмены (чаще у женщин), проявляющийся увеличением отеков в течение 10-15 суток, которые затем спонтанно уменьшаются (связаны с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)
В качестве монотерапии ХСН диуретики не используют, так как они не могут поддерживать стабильное состояние пациентов из-за активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, развития гипокалиемии и гипомагниемии. У пациентов без симптомов перегрузки объемом их не применяют.
Калийсберегающие диуретики, обладающие свойствами антагонистов альдостерона, - спиронолактон, эплеренон.
Блокируя рецепторы к альдостерону, калийсберегающие диуретики: препятствуют ремоделированию ЛЖ и стенок сосудов; препятствуют нарушению всасывания в тонкой кишке; уменьшают прогрессирование кардиосклероза; улучшают прогноз - уменьшение летальности на 25%. 
Нежелательные лекарственные реакции: гинекомастия, гиперкалиемия
Лечение должно проводиться под регулярным контролем уровня калия и кре-атинина сыворотки. Концентрация креатинина сыворотки крови более 221 ммоль/л и калия в плазме более 5 ммоль/л указывает на необходимость отмены этих препаратов. 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 12 (4 час)
Цель занятия: изучить клиническую фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств для лечения хронической сердечной недостаточности (ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, диуретиков, сердечных гликозидов), их нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия с другими лекарственными средствами, рассмотреть критерии определения эффективности и безопасности применения этих групп препаратов.

Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН). Принципы выбора лекарственных средств для фармакотерапии ХСН. Критерии оценки эффективности терапии указанной патологии.
2.	Клиническая фармакология ингибиторов АПФ: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
3.	Применение β-адреноблокаторов в фармакотерапии сердечной недостаточности
4.	Применение диуретиков в фармакотерапии сердечной недостаточности
5.	Клиническая фармакология сердечных гликозидов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  
6.	Взаимодействие сердечных гликозидов с лекарственными средствами.

Технологическая карта занятия № 12:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1. Свойства полярных сердечных гликозидов, КРОМЕ:
A. Гидрофильные
Б. Хорошо всасываются в ЖКТ 
В. Не связываются с белками плазмы крови
Г. Выводятся почками в неизменном виде
2. Свойства неполярных сердечных гликозидов, КРОМЕ:
A. Не подвергаются биотрансформации в печени
Б. Липофильные
В. Хорошо всасываются в ЖКТ
Г. В высокой степени связываются с белками плазмы крови
3. Правильные утверждения, КРОМЕ:
A. Дигитоксин противопоказан при хронической почечной недостаточности
Б. Полярные сердечные гликозиды практически полностью выделяются почками в основном в неизменном виде
В. Непрямые антикоагулянты, сульфаниламиды пролонгированного действия конкурируют с дигитоксином за связывание с белками плазмы крови
Г. Токсичность дигитоксина увеличивается при заболеваниях печени
4. Проявления дигиталисной интоксикации, КРОМЕ:
A. Диспепсические явления
Б. Нарушения функций сердца
В. Нарушения зрения
Г. Лейкопения 
5. При развившейся интоксикации сердечными гликозидами показаны следующие мероприятия, КРОМЕ:
A. Внутривенная инфузия калия хлорида
Б. Отмена сердечных гликозидов
В. β-адреностимуляторы 
Г. М-холиноблокаторы
6. Положительным инотропным действием обладают следующие препараты, КРОМЕ:
A. Добутамин
Б. Верапамил 
В. Амринон
Г. Кофеин
7. Свойства амринона, КРОМЕ:
A. Применяют для длительного лечения
Б. Угнетает активность фосфодиэстеразы преимущественно в кардиомиоцитах
В. ЧСС и АД изменяет мало
Г. Возможно развитие тромбоцитопении и нарушение функций печени
8. Под термином «сердечная недостаточность» понимают:
A. Ослабление сократительной активности миокарда
Б. Повышение АД
В. Спазм коронарных сосудов
Г. Понижение потребности миокарда в кислороде
9. Симптомы сердечной недостаточности в стадии декомпенсации все, КРОМЕ:
A. Венозный застой
Б. Снижение концентрации СО2 в крови 
В. Тахикардия
Г. Цианоз
10. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется следующими признаками, КРОМЕ:
A. Отсутствие компенсаторной стадии
Б. Медленное развитие болезни
В. Дилятация сердца
Г. Активация ренин-ангиотензиновой системы

Письменный опрос:
1.	Клиническая фармакология ингибиторов АПФ: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. 
2.	Взаимодействие ингибиторов АПФ с другими лекарственными средствами.
3.	Применение β-адреноблокаторов в фармакотерапии сердечной недостаточности
4.	Нежелательные лекарственные реакции β-адреноблокаторов
5.	Применение диуретиков в фармакотерапии сердечной недостаточности
6.	Клиническая фармакология сердечных гликозидов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  

Ситуационные задачи:
1.	Объясните принципы фармакотерапевтического подхода к лечению хронической сердечной недостаточности 
№	Фармакологическая группа лекарственных средств	Лекарства, эффективность которых при хронической сердечной недостаточности доказана в ходе клинических исследований	Цель применения при хронической сердечной недостаточности	
1	Ингибиторы АПФ			
2	Блокаторы АТ рецепторов			
3	β - адреноблокаторы			
4	Антагонисты альдостерона			
5	Диуретики			
6	Сердечные гликозиды			
2.	Больной с хронической сердечной недостаточностью на фоне дигоксина для уменьшения отеков начал принимать гипотиазид. Через некоторое время он почувствовал ухудшение состояния: появилась тошнота, диарея, со стороны сердечной деятельности - аритмия. Назовите причины случившегося, меры помощи для устранения появившихся симптомов и меры предупреждения подобных осложнений.
3.	Проанализируйте нежелательные лекарственные реакции ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1 рецепторов. Выраженность эффекта обозначьте от «+» до «+++».
Нежелательные лекарственные реакции	Каптоприл	Эналаприл	Фозиноприл	Валсартан	
Сухой кашель					
Ортостатическая гипотензия					
Гиперкалиемия					
Нефротоксичность					
Холестаз					
Нейтропения					
Ангионевротический отек					
Тератогенность					
Снижение фибринолитической 
активности крови					
Повышение фибринолитической 
активности крови					

Задания на установление взаимосвязанности действий
1.	Как следствие токсического воздействия сердечных гликозидов у больного с компенсированной сердечной недостаточностью возникли желудочковые аритмии. Назначение пропранолола купировало аритмии, однако состояние больного резко ухудшилось, развилась декомпенсация сердечной недостаточности. Проведите анализ возникшей ситуации. Какова дальнейшая тактика лечения этого больного? 
2.	Определите и объясните результат взаимодействия ингибиторов АПФ с другими лекарственными средствами. * отметьте рациональные взаимодействия
Взаимодействующие вещества	Результат взаимодействия	
Ингибитор АПФ	Пропранолол		
	Глибенкламид		
	Гидрохлоротиазид 		
	Спиронолактон		
	Празозин		
	Амлодипин		
	Валсартан		
	Диклофенак		
	Преднизолон		

3.	Вспомните лекарственные средства, применяемые при гликозидной интоксикации, укажите механизм их действия 
Группы средств	Препараты	Принцип действия	
Препараты калия и магния			
Антиаритмические средства			
М-холиноблокаторы			
Хелатообразующие соединения			
Донаторы сульфгидрильных групп			

Задания на оценку принятия решений
1.	У больного с хронической сердечной недостаточностью при клиническом обследовании выявлен цирроз печени. Назначение каких сердечных гликозидов целесообразно такому больному?
2.	Сравните между собой ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых АТ1- рецепторов 
Свойства лекарственных средств
	Ингибиторы АПФ/Блокаторы АТ1- рецепторов	
Содержание 
в крови	Ангиотензина II		
	Альдостерона		
	Брадикинина		
Применение	Систематическое лечение артериальной гипертензии		
	Лечение хронической сердечной недостаточности		
Побочные 
эффекты	Головокружение		
	Сухой кашель		
	Ангионевротический отек		
Примечание: При заполнении таблицы используйте следующие обозначения: «↑» - повышение; «↓» - снижение; «+»- наличие эффекта
3.	В аптеку поступили моноприл, капотен, престариум, ренитек, энап, тритаце. Оформите список поступлений в виде таблицы:
Препарат	МНН/INN	Лекарственная форма	Показания к применению	Нежелательные лекарственные реакции	

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Основные симптомы и синдромы сердечной недостаточности, основные принципы выбора лекарственных средств, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. Клиническая фармакология препаратов.

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Нежелательные лекарственные реакции при применении сердечных гликозидов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.    
2.	Нежелательные лекарственные реакции при применении β адреноблокаторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.    
3.	Нежелательные лекарственные реакции при применении диуретиков.  Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.
4.	Нежелательные лекарственные реакции при применении ингибиторов АПФ.  Критерии оценки безопасности применения данной группы ЛС.
5.	Фармакотерапия острой сердечной недостаточности
6.	Особенности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.		Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля: 
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН). Принципы выбора лекарственных средств для фармакотерапии ХСН. Критерии оценки эффективности терапии указанной патологии.
2.	Клиническая фармакология ингибиторов АПФ: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
3.	Применение β-адреноблокаторов в фармакотерапии сердечной недостаточности
4.	Применение диуретиков в фармакотерапии сердечной недостаточности
5.	Клиническая фармакология сердечных гликозидов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  
6.	Взаимодействие сердечных гликозидов с лекарственными средствами.

ТЕМА 3. 7.  ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ТЕРАПИИ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛЛОГИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ.

ЛЕКЦИЯ 9
Артериальная гипертензия - синдром, при котором систолическое давление превышает 140 мм рт. ст. и диастолическое - 90 мм рт. ст.
Этиология:
1. Первичная гипертензия (эссенциальная гипертензия) - возникает без каких-либо нарушений функций внутренних органов; обусловлена наследственной предрасположенностью
Провоцирующие факторы: длительное нервно-психическое перенапряжение, неправильное питание (избыточное потребление поваренной соли), курение, алкоголь, ожирение 
2. Вторичная (симптоматическая) гипертензия - возникает на фоне других заболеваний:
- заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит; почечных сосудов (стеноз почечной артерии) 
- опухоли, продуцирующие большое количество гормонов: феохромацитома (опухоль мозгового вещества надпочечников); гипертрофия щитовидной железы 
- эндокринные нарушения: повышение уровня минералкортикоидов (альдостерона); адренокортикотропного гормона 
- применение лекарственных средств (глюкокортикоидов, оральных контрацептивов) 
- нефропатия беременных 
Патогенез артериальной гипертензии. В норме уровень артериального давления зависит от общего периферического сопротивления сосудов (определяется тонусом гладких мышц сосудов), сердечного выброса (определяется силой и частотой сердечных сокращений), объема циркулирующей крови. При артериальной гипертензии повышается активность симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, что сопровождается усиленным выбросом катехоламинов и образованием ангиотензина II, под влиянием, которых: 
- происходит сужение сосудов, гипертрофия мышц сосудистой стенки и повышение общего периферического сопротивления сосудов.
- увеличивается сердечный выброс (увеличивается частота и сила сердечных сокращений, развивается гипертрофия миокарда) 
- повышается объем циркулирующей крови (в результате снижения почечного кровотока, уменьшения фильтрации в почечных канальцах, повышенного синтеза альдостерона)
Симптомы:  повышение артериального давления, головная боль, головокружение, плохое самочувствие, покраснение лица, пульсирующие вены (на шее), напряженный пульс, тошнота, рвота, возможны боли в сердце.
Методы диагностики.
1.	Дифференциация первичной и вторичной артериальной гипертензии:
- биохимический анализ крови (повышение концентрации мочевины и креатинина характерно для хронической почечной недостаточности)
- УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография и сцинтиграфия (выявляют заболевания почек и надпочечников)
- ультразвуковая допплерография почечных артерий (выявляет стеноз (сужение) почечной артерии; контрастные методы исследования (ангиография)
- концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, метаболитов катехоламинов в моче (увеличиваются при феохромоцитоме)
- рентгенография черепа (зона турецкого седла) для исключения опухоли гипофиза, регулирующего функции других желез внутренней секреции.
- измерение артериального давления на нижних конечностях и УЗИ брюшной аорты для исключения коарктации (врожденного сужения) аорты.
2. Определение состояние органов-мишеней:
- эхокардиография (ЭхоКГ) (гипертрофия миокарда) и допплерография крупных сосудов (атеросклероз)
- ЭКГ (гипертрофия миокарда, признаки ишемии и/или рубцовых изменений миокарда)
- исследование мочи на наличие белка
- исследование глазного дна
- концентрация глюкозы в крови (исключение сахарного диабета)
- неврологический осмотр (выявление гипертонической энцефалопатии), магнитно-резонансная томография головного мозга, ультразвуковая допплерография магистральных артерий
	Метод суточного мониторирования артериального давления позволяет определить суточную вариабельность артериального давления, ночную артериальную гипотензию и гипертензию, проследить связь с эмоциональным фоном обследуемого. Все эти факторы имеют значение при выборе антигипертензивных препаратов и при оценке их эффективности. 
Фармакотерапевтические подходы к лечению АГ: 
1.	Вторичная гипертензия: терапия основного заболевания (этиотропная терапия) + антигипертензивные средства (симптоматическая терапия)
2.	Первичная гипертензия: нормализация давления и предупреждение осложнений. 
- немедикаментозная терапия: изменение образа жизни, питания, снижение повышенного уровня холестерина, глюкозы, снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления соли менее 5 гр. в день, отказ от курения, алкоголя, адекватные физические нагрузки 
- медикаментозная терапия - антигипертензивные средства
Классификация антигипертензивных средств:
 I. Средства, снижающие сосудистый тонус (расширяющие сосуды)
1.1. Нейротропные средства – воздействуют на нейрональную регуляцию сосудистого тонуса:
а) Препараты центрального действия: метилдофа (допегит), клонидин (клофелин), гуанфацин (эстулик), моксонидин (цинт, физиотенз)
б) Ганглиоблокаторы: азаметония бромид (пентамин), гексаметония бензосульфонат (бензогексоний) 
в) Симпатолитики: резерпин (рауседил), гуанетидин (октадин) 
г) α–адреноблокаторы: празозин (минипресс), доксазозин, теразозин
1.2. Вазодилятаторы (препараты миотропного действия)
	а) блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда: нифедипин
	б) активаторы калиевых каналов: миноксидил, диазоксид
	в) донаторы оксида азота: натрия нитропруссид
	г) вазодилятаторы других групп: дибазол, папаверин, магния сульфат
1.3. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему:
	а) β1 - адреноблокаторы
б) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек, энап, эднит), лизиноприл, периндоприл (престариум), рамиприл (тритаце), трандолоприл, моэксипил, фозиноприл (моноприл)
в) Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: лозартан (козаар), ирбесартан (апровель), валсартан
II. Средства, влияющие на работу сердца
а) β - адреноблокаторы
б) блокаторы кальциевых каналов: верапамил  
III. Средства, влияющие на объем циркулирующей крови (диуретики)
Выбор ЛС зависит от возраста, пола и сопутствующих заболеваний. Наиболее часто применяют диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а у пожилых людей -  блокаторы медленных кальциевых каналов. 
Рациональные комбинации антигипертензивных лекарственных средств: ингибитор АПФ + диуретик; блокатор ангиотензиновых рецепторов + диуретик; ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов; блокатор ангиотензиновых рецепторов + блокатор кальциевых каналов; блокатор кальциевых каналов + β - адреноблокатор; блокатор кальциевых каналов + диуретик; β - адреноблокатор + диуретик; β - адреноблокатор + α-адреноблокатор
Преимущества комбинированной антигипертензивной терапии:
- усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития артериальной гипертензии
- уменьшение частоты возникновения нежелательных лекарственных реакций благодаря меньшим дозам комбинируемых препаратов и взаимной нейтрализации этих реакций
- эффективная органопротекция, уменьшение риска и частоты сердечно-сосудистых осложнений
Препараты назначают в комбинированной терапии если они имеют взаимодополняющее действие; при совместном применении дают лучшие результаты; имеют близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных сочетаний.
Для комбинированного лечения АГ можно использовать как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов (два препарата в одной таблетке).
Преимущества фиксированных (официнальных) сочетаний: потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов; простота назначения и процесса титрования дозы; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов (низкая доза, взаимная нейтрализация НЛР); увеличение приверженности пациентов лечению; уменьшение стоимости лечения
Официнальные комбинированные препараты: капозид* (каптоприл + гидрохлор-тиазид), ко-ренитек* (эналаприл + гидрохлортиазид), нолипрел* (периндоприл + индапамид), аккузид* (хинаприл + гидрохлортиазид), ко-диован* (валсартан + гидрохлортиазид), гизаар* (лозартан + гидрохлортиазид), эксфорж* (валсартан + амлодипин), экватор* (лизиноприл + амлодипин), логимакс* (метопролол + фелодипин), тарка* (верапамил + трандолаприл) и др.
Контроль эффективности: снижение артериального давления и стабильное поддержание его на целевом уровне; отсутствие гипертонических кризов и сохранение качества жизни; отсутствие осложнений и прогрессирования поражения органов-мишеней
Осложнения артериальной гипертензии: риск развития атеросклероза и ишемической болезни сердца; цереброваскулярные осложнения (инсульт); почечная недостаточность; ретинопатии; заболевания артерий нижних конечностей; сердечная недостаточность 
Контроль безопасности: отсутствие нежелательных лекарственных реакций
- празозин, клофелин октадин могут вызвать ортостатический коллапс - принимать лежа, полусидя, не вставать в течение получаса
- препараты, снижающие сосудистый тонус (нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, α-адреноблокаторы), вызывают рефлекторную тахикардию - не назначают при аритмиях
- агонисты центральных α - адренорецепторов, симпатолитики, пирроксан, β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем вызывают брадикардию, снижают силу сердечных сокращений и нарушают внутрисердечную проводимость.
- ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, индапамид вызывают гиперкалиемию 
- при применении метилдофы, теразозина, ингибиторов АПФ, нифедипина возможно развитие анемии, лейкопении, а при назначении нифедипина – тромбоцитопении
- β-адреноблокаторы, центральные α-адреномиметики, симпатолитики, ингибиторы АПФ могут вызывают повышение тонуса бронхов - бронхоспазм
- при лечении симпатолитиков возможны боли в эпигастральной области
Принципы обеспечения безопасности применения антигипертензивных средств:
- лечение начинают одним лекарственным средством в минимальной суточной дозе
- в дальнейшем одновременно прибавляют не более одного нового лекарственного средства в минимальной суточной дозе
- целью каждого этапа лечения является снижение артериального давления на 5-10 мм рт. ст. (разница артериального давления, равная 20 мм. рт. ст. -  риск развития ортостатической гипотензии)
- если артериальное давление не снижается до желаемого уровня, следует увеличить дозу или добавить новый препарат
- препараты неэффективные или вызывающие нежелательные лекарственные реакции, следует отменить
- не допускать перегрузку жидкостью (диета с низким содержанием соли и при необходимости назначать диуретики)
- гипотензивные средства принимают сразу после пробуждения
- для систематического применения предпочтение отдается пролонгированным лекарственные средства
Клиническая фармакология ингибиторов АПФ. 
Фармакодинамика: подавляют синтез ангиотензина II, что приводит к снижению сосудистого тонуса и системного АД, без рефлекторной тахикардии.
Основные фармакологические свойства ингибиторов АПФ:
1. ССС: антигипертензивное действие, связанное с подавлением образования ангиотензина II и альдостерона, снижением гипертрофии сосудистой стенки и миокарда, регрессия гипертрофии миокарда; антиангинальное действие, связанное с уменьшением пре- и постнагрузки и с коронарной вазодилятацией.
2. Почки: нефропротекторное действие, состоящее в нормализации  внутриклубочковой гемодинамики и снижении протеинурии (белок в моче) при гломерулонефрите. 
3. Эндокринная система: снижение тканевой резистентности к инсулину, предупреждение диабетических нефро-и ангиопатий.
4. Обменные процессы: антиатеросклеротическое действие путем снижения  проницаемости эндотелия артерий  и их инфильтрации липопротеинами.
5. Повышение фибринолитической активности крови
6. Цитопротекторное действие
7. Способствуют накоплению брадикинина в эндотелии, который расширяет сосуды и приводит к высвобождению эндотелийрелаксирующих факторов – окиси азота и простагландина Е2. В начале приема (первые 7-10) это может противодействовать гипотензивному действию препаратов дней, т.к. падение перфузионного давления в почках способствует секреции ренина. В дальнейшем уменьшается образование альдостерона, усиливается выведение натрия и воды, что стабилизирует гипотензивное действие.
При длительном применении (месяцы, годы) ингибиторы АПФ снижают выраженность гипертрофии мышечного слоя сосудистой стенки и миокарда. 
Классификация по фармакокинетическому принципу:
1. Активные препараты (каптоприл, лизиноприл)
2. Пролекарства (остальные ингибиторы АПФ) - в печени образуют активные метаболиты
Нежелательные лекарственные реакции: 
- сухой кашель (повышается концентрация брадикинина в бронхиальной ткани, обладающего бронхоконстрикторным действием).
- ортостатическая гипотензия (эффект первой дозы), особенно при одновременном приеме с диуретиками и другими гипотензивными препаратами
- почечная недостаточность выражается в ухудшении клубочковой фильтрации при длительном применении у больных с сердечной недостаточностью, при скрытой патологии почек или у больных, получающих мочегонные и НПВС
- гиперкалиемия (более 5,5 мкмоль/л) - у больных с почечной недостаточностью.
- ангионевротический отек, у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин
- нарушение кроветворения - цитопения (лейкопения, тромбоцитопения)
- тератогенное и фетотоксическое действие (II и III триместр беременности) – гипоплазия черепа, анурия, почечная недостаточность, смерть плода,  уменьшение околоплодной жидкости, развитие контрактур суставов, черепно-лицевых деформаций и гипоплазии легких.
Взаимодействие ингибиторов АПФ с другими ЛС: 
Рациональные взаимодействия:
1. Ингибиторы АПФ + α –адреноблокаторы - усиление гипотензивного действия
2. Ингибиторы АПФ + блокаторы кальциевых каналов – усиление гипотензивного действия, лучше переносятся, чем каждый компонент в отдельности
3. Ингибиторы АПФ + блокаторы ангиотензиновых рецепторов – усиление гипотензивного действия (целесообразно при высокой активности ренин-ангиотензиновой системы)
4. Ингибиторы АПФ + β – адреноблокаторы – усиление кардиопротективного и гипотензивного действия (целесообразно для лечения хронической сердечной недостаточности)
Нерациональные взаимодействия:
1. Ингибиторы АПФ + антациды (гидроокись алюминия/магния) - нарушение всасывания
2. Ингибиторы АПФ + противодиабетические средства (инсулин, производные сульфонилмочевины) – усиление гипогликемического действия (контроль глюкозы; при сахарном диабете со склонностью к гипогликемии сочетают с тиазидными диуретиками)
3. Ингибиторы АПФ +диуретики (кроме калийсберегающих) – увеличение риска гипотензии (диуретики необходимо отменить за 2-3 дня до назначения ингибиторов АПФ. При необходимости совместного применения диуретики назначают не менее чем за 2 часа до приема ингибиторов АПФ в min. дозе.
4. Ингибиторы АПФ + калийсберегающий диуретик,  препараты калия – нежелательная комбинация (риск гиперкалиемии)
5. Ингибиторы АПФ + нейролептики, антидепрессанты – выраженная гипотензия 
6. Ингибиторы АПФ + НПВС – ослабление гипотензивного действия
7. Ингибиторы АПФ + цитостатики, иммунодепрессанты, системные глюкокортикоды, новокаинамид – риск развития лейкопении
Клиническая фармакология блокаторов ангиотензиновых рецепторов: блокируют АТ1 – рецепторы, устраняя при этом эффекты ангиотензина II: повышение артериального давления, высвобождение альдостерона, ренина, вазопрессина и норадреналина, развитие гипертрофии миокарда и гладких мышц сосудов. По активности уступают ингибиторам АПФ.
Нежелательные лекарственные реакции: головная боль, головокружение, кашель, астения практически отсутствуют 
Клиническая фармакология β – адреноблокаторов 
Фармакодинамика: механизмы гипотензивного действия  β – адреноблокаторов: снижение сердечного выброс (блокада β1– адренорецепторов сердца); снижение секреции ренина (блокада β1– адренорецепторов юкстагломерулярных клеток почек); снижение симпатической стимуляции периферических сосудов (блокада пресинаптических β2 – адренорецепторов и снижение выделения норадреналина из окончаний симпатических волокон); угнетение сосудодвигательного центра в ЦНС и снижение симпатической импульсации на периферию.
β – адреноблокаторы применяют в монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными средствами: диуретиками, дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов, α1-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ.
При лечении артериальной гипертензии чаще используют β – адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (карведилол, небиволол) и кардиоселективные препараты (атенолол, бетаксолол, бисопролол) 
Длительно действующие препараты: бетаксолол, талинолол-ретард, надолол, атенолол и др). Преимущества: удобно (1-2 раза в сутки); обеспечивают постоянную концентрацию в крови, и позволяют избежать колебания давления.
Критерии безопасности применения 
- в начале лечения – дозы минимально терапевтические, постепенно повышать до получения клинического эффекта (титрование дозы). Критерий правильно подобранной дозы – уровень давления. 
- удлинение интервала P- Q на ЭКГ  указывает на нарушение АТV- проводимости и требует отмены или коррекции дозы
- контроль сократительной способности сердца (эхокардиография). У больных пожилого и старческого возраста дозу уменьшают в 2-4 раза по сравнению со средней терапевтической. Подобранную дозу можно назначать длительное время.
Клиническая фармакология блокаторов кальциевых каналов:
Фармакодинамика: блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов, что приводит к снижению концентрации внутриклеточного кальция, расслаблению гладких мышц и снижению сократимости миокарда. Расширяют артериальные сосуды (снижается артериальное давление и возникает рефлекторная тахикардия) и практически не влияют на вены (несвойственна ортостатическая гипотензия). 
Выделяют короткодействующие (верапамил, дилтиазем, нифедипин) и длительно действующие (изоптин SP, алтиазем PP, адалат SR, амлодипин) препараты.
Недостатки короткодействующих препаратов – частые суточные колебания концентрации в плазме крови, неустойчивый эффект.
Длительно действующие препараты представлены двумя подгруппами:
2.	Специальные лекарственные формы с замедленным высвобождением короткодействующего вещества: ретард – формы в виде таблеток, капсул с медленным выходом препарата (изоптин SR, алтиазем РР); рапид-ретард-формы с двухфазным  высвобождением препарата (адалат SL); лекарственные терапевтические системы с 24 часовым действием (адалат GITS)
2. Новые производные дигидропиридинов (нитрендипин, амлодипин)
Для лечения артериальной гипертензии применяют производные дигидропиридина (нифедипин, нитрендипин, исрадипин, амлодипин, фелодипин, лацидипин), обладающие наибольшим сродством к гладкомышечным клеткам сосудов, и практически не обладающие кардиодепрессивностью (не угнетают сократимость миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности). Целесообразно применение препаратов длительного действия амлодипин (норвакс), фелодипин (плендил), лацидипин (лаципил), которые назначают 1 раз в сутки.
Нежелательные лекарственные реакции:  аллергические реакции, нарушение сна, гематологические нарушения (лейкопения, анемия), аллергический гепатит, гингивит, депрессия; для короткодействующих – тахикардия, колебания давления.
Взаимодействия: 
- нифедипин + сердечные гликозиды – дозу гликозидов снижают на 40-50%
- нифедипин + β – адреноблокаторы - возможна гипотензия
- нифедипин + циметидин, дилтиазем - повышают концентрацию нифедипина в крови.
Клиническая фармакология α – адреноблокаторов. 
Фармакодинамика: применяют селективные α1 – адреноблокаторы: празозин (минипресс), доксазозин, теразозин. По гипотензивному действию сопоставимы с тиазидными диуретиками, β – адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ. Понижают артериальное давление за счет избирательного блокирования постсинаптических α1 – адренорецепторов периферических сосудов, вследствие чего уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов и повышается емкость сосудистого русла. Вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучшают липидный состав крови, повышают чувствительность тканей к инсулину и вызывают небольшое снижение уровня глюкозы.  
Большое количество α1 адренорецепторов в гладкой мускулатуре предстательной железы и шейке мочевого пузыря  позволяет использовать препараты  у больных с аденомой предстательной железы для улучшения мочеиспускания. 
Нежелательные лекарственные реакции: головокружение, слабость, сонливость, гипотензия
Доксазозин комбинируют с блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами АПФ, мочегонными средствами.
Клиническая фармакология диуретиков. 
Фармакодинамика: механизм антигипертензивного действие диуретиков:
-  в начале лечения - снижение объема циркулирующей крови и сердечного выброса
- через 2 месяца сердечный выброс восстанавливается (за счет компенсаторного повышения концентрации ренина и альдостерона, препятствующих потери жидкости), а артериальное давление остается сниженным (за счет уменьшения концентрации ионов Na+ в гладкомышечных клетках сосудов и снижения общего периферического сопротивления сосудов) 
- при длительной монотерапии применяют тиазидные и тиазидоподобные диуретики
-  для купирования гипертонического криза - фуросемид, этакриновую кислоту
- для уменьшения потери калия - калийсберегающие диуретики 
Принципы безопасности при применении диуретиков:
- тиазидные и тиазидоподобные диуретики (кроме индапамида) не применяют в монотерапии у больных с нарушенной функцией почек (при длительном применении снижают скорость клубочковой фильтрации) 
- тиазидные диуретики не применяют при длительной монотерапии артериальной гипертензии у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, при инсулинонезависимом сахарном диабете допустимо применение тиазидных диуретиков в небольших дозах (не более 25 мг/сутки гидрохлоротиазида или клопамида).
- диуретики принимают в низких дозах. Увеличение дозы приводит к усилению гипотензивного действия и к увеличению нежелательных лекарственных реакций 
Мочегонные усиливают гипотензивное действие β – адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов АТ-рецепторов.
Клиническая фармакология антигипертензивных ЛС центрального действия. 
Клонидин стимулирует рецепторы ядер солитарного тракта продолговатого мозга, угнетает нейроны сосудодвигательного центра и снижает симпатическую иннервацию. Уменьшается сердечный выброс и общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к снижению артериального давления. При внутривенном введении возможно кратковременное повышение артериального давления из-за стимуляции α2-адренорецепторов сосудов.
Нежелательные лекарственные реакции: сухость во рту, седативный эффект, головокружение, отеки, запоры, потенцирует действие алкоголя, седативных ЛС, трициклических антидепрессантов, «синдром отмены» при прекращении приема 
Моксонидин избирательно стимулирует имидозалиновые рецепторы продолговатого мозга (в меньшей степени α2 адренорецепторы нейронов ядер солитарного тракта), в связи с этим тормозит активность сосудодвигательного центра.
Поскольку обладает меньшим сродством к α2 адренорецепторам, побочные эффекты (сухость во рту, седативный эффект, синдром отмены) выражены слабее, чем у других гипотензивных средств. Эффективен при монотерапии АГ. Более безопасен, чем клонидин, пропранолол, каптоприл, нифедипин. Вызывает утомляемость, головные боли, нарушение сна.
Клиническая фармакология вазодилятаторов: применяют препараты с преимущественным влиянием на артерии (гидралазин, диазоксид, миноксидил) и со смешенным действием (натрия нитропруссид). Артериолярные вазодилятаторы расширяют резистивные сосуды (артериолы и мелкие артерии), снижают общее периферическое сопротивление сосудов. При этом развивается рефлекторная тахикардия и повышается сердечный выброс, а также увеличивается объем циркулирующей крови. Вазодилататоры смешанного действия вызывают расширение емкостных сосудов (венул, мелких вен) с уменьшением венозного возврата крови к сердцу.
Активаторы калиевых каналов: миноксидил, диазоксид открывают в мембранах гладкомышечных клеток сосудов калиевые каналы, способствуют выходу ионов калия из клетки с последующей гиперполяризацией мембраны и затруднением активации кальциевых каналов. В результате уменьшается тонус сосудов (артериол) и снижается артериальное давление. Рефлекторно увеличивается частота, сила сердечных сокращений и объем циркулирующей крови. 
Клиническая фармакология симпатолитиков: резерпин, гуанетидин снижают артериальное давление, угнетая высвобождение норадреналина из симпатических окончаний, что приводит к снижению сердечного выброса и уменьшению тонуса периферических сосудов.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 13 (4 час)
Цель занятия: изучить клиническую фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств для лечения артериальной гипертезии и гипотензии (средств, влияющих на активность ренин-ангиотензиновую системы, α-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, гипотензивных препаратов центрального действия, вазодилятаторов, симпатолитиков, вазоконстрикторов), их нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия с другими лекарственными средствами, рассмотреть критерии определения эффективности и безопасности применения этих групп препаратов.

Основные вопросы для обсуждения: 
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы первичной  (эссенциальной) гипертензии. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению эссенциальной гипертензии. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии. 
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы  вторичной (симптоматической) гипертензии. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению симптоматической гипертензии. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии. 
3.	Клиническая фармакология блокаторов ангиотензиновых рецепторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.
4.	Клиническая фармакология α адреноблокаторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
5.	Клиническая фармакология антигипертензивных препаратов центрального действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
6.	Клиническая фармакология антигипертензивных средств миотропного действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.

Технологическая карта занятия № 13:

1	Организационный момент (проверка присутствия)	5 мин	
2	Знакомство с дисциплиной клиническая фармакология, структурой занятий, с правилами поведения в аудитории, организационные вопросы	20 мин	
3	Ответ на возникшие в ходе подготовки вопросы по теоретической части. Работа с тестовыми заданиями для закрепления материала в виде знаний. 	25 мин	
4	Выполнение заданий, необходимых для формирования навыков принятия правомерных решений в конкретной ситуации, возникшей при осуществлении профессиональной деятельности провизора.	65 мин	
5	Собеседование по ситуационным задачам, рекомендации и советы преподавателя по улучшению качества освоения материала, выходной контроль.	60 мин	
6	Пояснения преподавателя по домашнему заданию 	5 мин	
	Итого	180 мин	

Форма текущего контроля: контрольные тесты, письменный опрос, ситуационная задача, задания на установление взаимосвязанности действий, задания на оценку принятия решений

Задания к практической части
Контрольные тесты:
1. К нейротропным гипотензивным средствам относят:
A. Атенолол
Б. Каптоприл
В. Клонидин 
Г. Нифедипин
2. Клонидин:
A. Стимулирует пресинаптические α2 – адренорецепторы солитарного тракта.
Б. Возбуждает ЦНС
В. Вызывает диарею
Г. Повышает тонус периферичесикх сосудов
3. Нежелательные лекарственные реакции ганглиоблокаторов:
A. Ортостатическая гипотония
Б. Повышение тонуса мочевого пузыря
В. Спазм аккомодации
Г. Вызывают диарею
4. Нежелательные лекарственные реакции симпатолитиков:
A. Запор
Б. Заложенность носа 
В. Тахикардия
Г. Сухость во рту
5. К неселективным β-адреноблокаторам относят:
A. Пропранолол
Б. Атенолол
В. Метапролол
Г. Добутамин
6. Селективные β-адреноблокаторы
A. Повышают тонус периферических сосудов
Б. Повышают секрецию ренина
В. Понижают сердечный выброс 
Г. Уменьшают объем циркулирующей жидкости
7. Празозин:
A. Блокирует только α1-адренорецепторы
Б. Блокирует α1 и α2-адренорецепторы
В. Понижает секрецию ренина
Г. Эффект препарат сохраняется до 36 час
8. Эналаприл:
A. Проникает в ЦНС
Б. Эффективен в течение 4 часов
В. Ингибирует ангиотензин-превращающий фермент 
Г. Не метаболизируется в печени
9. Механизм антигипертензивного действия блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда заключается в их способности:
A. Уменьшать сердечный выброс
Б. Понижать сосудистый тонус 
В. Уменьшать объем циркулирующей крови
Г. Угнетать сосудодвигательный центр
10. Натрия нитропруссид
A. Расширяет артериальные и венозные сосуды
Б. Вводится подкожно и внутримышечно
В. Эффект препарата продолжается несколько часов
Г. Применяется для систематического лечения артериальной гипертензии

Письменный опрос:
1.	Клиническая фармакология ингибиторов АПФ: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.
2.	Клиническая фармакология блокаторов ангиотензиновых рецепторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  
3.	Взаимодействие блокаторов ангиотензиновых рецепторов с другими лекарствами.
4.	Клиническая фармакология α адреноблокаторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.
5.	Клиническая фармакология антигипертензивных препаратов центрального действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.
6.	Клиническая фармакология антигипертензивных средств миотропного действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.

Ситуационные задачи:
1. Дополните препаратами классификацию ЛС, применяемых для лечения артериальной гипертензии. 
I. Средства, снижающие сосудистый тонус (расширяющие сосуды)
1.1. Нейротропные средства – снижают сосудистый тонус, воздействуя на нейрональную регуляцию сердечно-сосудистой системы:
- препараты центрального действия: __________________________________
- симпатолитики: __________________________________
- α–адреноблокаторы: _______________________________________________
1.2. Вазодилятаторы (препараты миотропного действия)
	- блокаторы кальциевых каналов: ____________________________________
	- активаторы калиевых каналов: _____________________________________
1.3. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему:
	- ингибиторы АПФ: _______________________________________________
- блокаторы ангиотензиновых рецепторов: ___________________________
II. Средства, влияющие на работу сердца
- β - адреноблокаторы:  ____________________________________________
III. Средства, влияющие на объем циркулирующей крови (диуретики):___________

2. Определите и объясните рациональные комбинации антигипертензивных средств разных групп
Группа 
антигипертензивных ЛС	Рациональное взаимодействие с другими антигипертензивными средствами	Механизм рационального взаимодействия	
Ингибиторы АПФ	1.		
	2.		
Блокаторы АТ рецепторов	1.		
	2.		
β-адреноблокаторы	1.		
	2.		
	3.		
Диуретики	1.		

3. Сравните ингибиторы АПФ 
МНН	Препарат	Лекарственная 
форма/пути
введения	Активный
метаболит/
пролекарство	Продолжительность
 действия 	Купирование / профилактика приступа 
гипертонии	
Капроприл 						
Лизиноприл						
Эналаприл						
Рамиприл						
Фозиноприл						
Периндоприл 						

Задания на установление взаимосвязанности действий
1. Определите, верны ли следующие пары утверждений и есть ли связь между ними
1.	Клонидин снижает артериальное давление, потому что клонидин  уменьшает сердечный выброс и расширяет сосуды
2.	Неселективные  β-адреноблокаторы при систематическом применении повышают артериальное давление, потому что неселективные β-адреноблокаторы при систематическом применении суживают кровеносные сосуды
3.	Ингибиторы АПФ вызывают сухой кашель, потому что ингибиторы АФП повышают уровень брадикинина

2.  В комплексной терапии гипертонической болезни пациенту, помимо антигипертензивного препарата, был назначен диуретический препарат. Артериальное давление заметно снизилось, уменьшилась головная боль в области затылка. Однако у больного появились боли в области сердца, мышечная слабость, вялость. Для какой цепи был назначен диуретик? Чем можно объяснить возникновение выше описанных осложнений? Каковы меры предупреждения осложнений?
3. Больному с гипертонической болезнью был назначен лекарственный препарат, после приема которого возник сухой кашель. Препараты какой группы могут вызвать указанные побочные эффекты и почему? Можно ли их заменить на другие препараты, если они эффективны, но плохо переносятся? Если да, то на какие?

Задания на оценку принятия решений
1.	В аптеку поступили комбинированные антигипертензивные препараты капозид, гизаар, эдарби, экватор, нолипрел, логимакс. Оформите список поступлений в виде таблицы:
Препарат	Состав 
действующих веществ	Лекарственная форма	Принцип 
составления комбинаций	Нежелательные 
лекарственные 
реакции	
					
2.	В кардиологическое отделение  больницы поступили следующие лекарственные препараты для снижения системного артериального давления: натрия нитропруссид, клонидин, атенолол, капроприл, бендазол, празозин, пропранолол, периндоприл, магния сульфат. Совместно с врачом распределите указанные препараты в соответствующих лекарственных формах для лечения следующих групп больных:
	Группа больных	Лекарственное средство	
1	Больные с гиперкинетическим типом кровообращения, характеризующимся высоким ударным объемом (сердечным выбросом), тахикардией, систолическим давлением		
2	Больные с повышенным общим периферическим сопротивлением (высокое диастолическое давление)		
3	Больные с высокой активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы		
4	Больные с гипертоническим кризом		

3.	Больному гипертонической болезнью назначили антигипертензивный препарат. На вторые сутки после приема препарата артериальное давление снизилось, состояние пациента улучшилось. Он встал с постели, но при этом побледнел, ощутил слабость, головокружение. Больного уложили в постель и вскоре указанные выше симптомы исчезли. Что случилось с пациентом? Какой препарат мог быть причиной описанного осложнения? Каковы меры профилактики?

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
по теме: Основные симптомы и синдромы артериальной гипертензии, основные принципы выбора лекарственных средств, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии. Клиническая фармакология антигипертензивных средств

Требования к выполнению самостоятельной работы: изучить литературу по теме занятия и подготовиться к собеседованию по реферативным сообщениям

Форма текущего контроля: реферативные сообщения

Темы реферативных сообщений: 
1.	Нежелательные лекарственные реакции при применении α-адреноблокаторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
2.	Нежелательные лекарственные реакции при применении блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.  
3.	 Нежелательные лекарственные реакции при применении ингибиторов АПФ. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.  
4.	 Нежелательные лекарственные реакции при применении симпатолитиков. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
5.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антигипертензивных средств центрального действия. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
6.	Нежелательные лекарственные реакции при применении ганглиоблокаторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    

Основная учебная литература по теме:
1. Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2. Клиническая фармакокинетика: теоретические, прикладные и аналитические аспекты [Электронный ресурс]: руководство / Под ред. В. Г. Кукеса. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Серия"Библиотека врача-специалиста").  http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970409725.html

Периодические издания:
1.	Журнал «Клиническая фармакология и терапия»
2.	Журнал «Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии»
3.	Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология»

Интернет-ресурсы:
1.	Электронный каталог Научной библиотеки КГМУ http://library.kazangmu.ru/jirbis2/index.php?option=com_irbis&view=irbis&Itemid=108
2.	Электронно-библиотечная система Казанского ГМУ (ФС по интеллектуальной собственности № 2012620798, дата регистрации 17.08.2012 г.) http://old.kazangmu.ru/lib/
3.	Электронная библиотека «Консультант студента» (договор       №2/2017/А от 06.03.2017г. срок доступа: 06.03.2017г.-06.01.2018г.) http://www.studentlibrary.ru
4.	Научная электронная библиотека eLIBRARY.RU (договор № Д-3917 от 14.02.2017г. срок доступа: 14.02.2017 г.-14.02.2018г) http://elibrary.ru/
5.	Меdlinе – медицинская реферативно-библиографическая база данных/система поиска. Система PubMed предоставляет доступ к Medline. PubMed документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы, а также даёт ссылки на полнотекстовые статьи, если они имеются в Интернете. PubMed содержит рефераты из следующих областей: медицина, стоматология, общее здравоохранение, психология, биология, генетика, биохимия, цитология, биотехнология, биомедицина и т. д. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 

Вопросы для самоконтроля: 
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы первичной  (эссенциальной) гипертензии. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению эссенциальной гипертензии. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии. 
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы  вторичной (симптоматической) гипертензии. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению симптоматической гипертензии. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии. 
3.	Клиническая фармакология блокаторов ангиотензиновых рецепторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.
4.	Клиническая фармакология α адреноблокаторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
5.	Клиническая фармакология антигипертензивных препаратов центрального действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
6.	Клиническая фармакология антигипертензивных средств миотропного действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.

ВОПРОСЫ ДЛЯ МОДУЛЯ № 3
ПО ТЕМЕ: «ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ»
1.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы хронической сердечной недостаточности. Принципы выбора лекарственных средств для фармакотерапии сердечной недостаточности. Критерии оценки эффективности терапии указанной патологии.
2.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы ишемической болезни сердца.   Принципы клинико-фармакологического подхода к выбору лекарств для фармакотерапии стенокардии. Методы контроля за эффективностью применения лекарственных средств у больных с указанной патологией.  
3.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы инфаркта миокарда. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению инфаркта миокарда. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии. 
4.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы первичной (эссенциальной) гипертензии. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению эссенциальной гипертензии. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии. 
5.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы вторичной (симптоматической) гипертензии. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению симптоматической гипертензии. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии. 
6.	Основные аспекты этиологии и патогенеза, симптомы нарушений сердечного ритма и проводимости. Основные фармако-терапевтические подходы к лечению указанных заболеваний. Критерии оценки эффективности терапии этой патологии.
7.	Клиническая фармакология нитратов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов короткого и пролонгированного действия. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Профилактика толерантности к нитратам.
8.	Клиническая фармакология β адреноблокаторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарственными средствами.
9.	Клиническая фармакология блокаторов медленных кальциевых каналов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.
10.	Клиническая фармакология препаратов с антиангинальной активностью из разных фармакологических групп (триметазидин, ингибиторы АПФ, ингибиторы фосфодиэстеразы): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
11.	Клиническая фармакология антиатеросклеротических средств (статинов, фибратов, производных никотиновой кислоты, лекарственные средства, препятствующих всасыванию холестерина и желчных кислот в кишечнике): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.
12.	Клиническая фармакология антиаритмических препаратов (мембраностабилизаторов, β – адреноблокаторов, ингибиторов реполяризации, блокаторов медленных кальциевых каналов): фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
13.	Клиническая фармакология ингибиторов АПФ: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
14.	Клиническая фармакология блокаторов ангиотензиновых рецепторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов.  Взаимодействие с другими лекарствами.
15.	Клиническая фармакология α адреноблокаторов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
16.	Клиническая фармакология антигипертензивных препаратов центрального действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
17.	Клиническая фармакология антигипертензивных средств миотропного действия: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
18.	Клиническая фармакология симпатолитиков: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
19.	Клиническая фармакология сердечных гликозидов: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов. Взаимодействие с другими лекарствами.
20.	Нежелательные лекарственные реакции при применении органических нитратов и нитритов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
21.	Нежелательные лекарственные реакции при применении сердечных гликозидов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
22.	Нежелательные лекарственные реакции при применении β адреноблокаторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
23.	Нежелательные лекарственные реакции при применении α-адреноблокаторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
24.	Нежелательные лекарственные реакции при применении блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.  
25.	 Нежелательные лекарственные реакции при применении ингибиторов АПФ. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.  
26.	 Нежелательные лекарственные реакции при применении симпатолитиков. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
27.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антигипертензивных средств центрального действия. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарственных средств.    
28.	Нежелательные лекарственные реакции при применении ганглиоблокаторов. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
29.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антиатеросклеротических средств разных групп. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.    
30.	Нежелательные лекарственные реакции при применении антиаритмических препаратов разных групп. Критерии оценки безопасности применения данной группы лекарств.  

7. ОРГАНИЗАЦИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ОБУЧАЮЩИХСЯ
1.	Прочитать, изучить, выучить, проанализировать главы, параграфы в рекомендуемой основной и дополнительной литературе.
2.	Провести реферирование журнальных статей, материалов интернета.
3.	Выписать из справочников, словарей термины и понятия, их определение.
4.	Ответить на ряд вопросов.
5.	Раскрыть содержание основных понятий и терминов.
6.	Подготовить и изучить схемы, таблицы.
7.	Написать реферат или сообщение.
8.	Выполнить определённую работу в тетради, на компьютере и т.п.
9.	Выполнить определённые задания, решить ситуационные задачи, практические ситуации.
10. Ответить, объяснить, проанализировать; сделать выводы, предложения, рекомендации по таблицам, схемам, задачам, практическим ситуациям, тестам, графикам и т.п.
Материалы для самостоятельной работы студентов представлены на дистанционном курсе «Клиническая фармакология» на образовательном портале КГМУ.

8. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ 
ПО ОСВОЕНИЮ ДИСЦИПЛИНЫ

Требования по выполнению тестовых заданий. Тестирование может проводиться на каждом практическом занятии, а также в рамках формирования итоговой (рейтинговой) оценки (итоговый тест на образовательном портале). Итоговый тест выполняется на заключительном занятии в компьютерном классе на образовательном портале КГМУ в курсе «Клиническая фармакология», входящем в состав раздела «Основные образовательные программы (ООП) высшего профессионального образования по программам специалитета и бакалавриата. Из банка тестовых заданий в автоматическом порядке формируются произвольные варианты по 50 тестов. Допустимо многократное прохождение тестов в тренировочном режиме. Итоговая тестовая оценка является одной из составляющих при расчете итогового рейтинга по дисциплине.  
Требования к проведению индивидуального собеседования. Собеседование проводится по заранее известному студентам перечню вопросов, индивидуально с каждым студентом. Последний должен, получив вопросы, раскрыть понятия, которые в этих вопросах даются. Дополнительного времени на подготовку студент не получает. На работу с одним студентом выделяется не более 5 минут.
Требования к письменным ответам на вопросы. Целью данного типа заданий является определение глубины знаний студента и верности его интерпретации основных понятий и терминов. Работы сдаются в письменном варианте, на них выделяется не более 15 минут. Работы должны носить индивидуальный характер, в случае совпадения нескольких работ, преподаватель имеет право их аннулировать.
Требования к выполнению ситуационных задач. Целью данного типа заданий является формирование навыков практической деятельности специалиста - провизора по осуществлению профессиональной деятельности. В процессе самостоятельной подготовки к работе с ситуационными задачами на занятии студенты должны ознакомиться с их перечнем по каждой теме с целью предварительного формирования списка лекарственных средств безрецептурного отпуска, необходимого для их выполнения, с указанием торгового и международного названия лекарственных средств, лекарственной формы, фармакологического действия и способа применения, побочных эффектов, взаимодействия с пищей, условий хранения, а также возможности применения во время беременности, грудного вскармливания, в детском возрасте (с какого возраста). 
Требования к заданиям на оценку умений и навыков. Задания выполняются аудиторно, на практических занятиях. Задания носят индивидуальный характер, преподаватель вправе решать, давать их в устной или письменной форме.
Требования к выполнению реферата. Реферат представляет собой краткое изложение в письменном виде полученных результатов теоретического анализа определенной научной (учебно-исследовательской) темы, где автор раскрывает суть исследуемого вопроса, приводит различные точки зрения, а также собственное понимание проблемы.
По усмотрению преподавателя рефераты могут быть представлены на семинарах, а также может быть использовано индивидуальное собеседование преподавателя со студентом по пропущенной теме. При оценке реферата, как целостного авторского текста, учитываются: новизна текста, обоснованность выбора источника, степень раскрытия сущности вопроса, соблюдения требований к оформлению.
Новизна текста включает в себя актуальность темы исследования, новизну и самостоятельность в постановке проблемы, формулирование нового аспекта известной проблемы в установлении новых связей (междисциплинарных, интеграционных), умение работать с исследованиями, критической литературой, систематизировать и структурировать материал, проявленность авторской позиции, самостоятельность оценок и суждений, стилевое единство текста.
Степень раскрытия сущности вопроса оценивается по соответствию плана теме реферата, соответствию содержания теме и плану реферата, полноте и глубине знаний по теме, обоснованности способов и методов работы с материалом, умению обобщать, делать выводы, сопоставлять различные точки зрения по одному вопросу (проблеме).
Обоснованность выбора источников определяется использованной литературой, привлечением наиболее известных работ по теме исследования (в т.ч. журнальных публикаций последних лет, последних статистических данных, сводок, справок и т.д.).
Соблюдение требований к оформлению: а) насколько верно оформлены ссылки на используемую литературу, список литературы; б) оценка грамотности и культуры изложения (в т.ч. орфографической, пунктуационной, стилистической культуры), владение терминологией; в) соблюдение требований к объёму реферата.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1.	Клиническая фармакология и фармакотерапия [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426463.html
2.	Клиническая фармакология. Избранные лекции [Электронный ресурс] : учебное пособие / С. В. Оковитый, В. В. Гайворонский, А. Н. Куликов, С. Н. Шуленин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970411360.html
3.	Клиническая фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии: практикум [Электронный ресурс]: учебное пособие / Под ред. В.Г. Кукеса - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426197.html
4.	Клиническая фармакология и фармакотерапия [Текст] : учебник для вузов / под общ. ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 2-е изд., испр. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 632, [8] с.
5.	Петров В. И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: мастер-класс [Электронный ресурс] : учебник / В. И. Петров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435052.html

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Ответы на тесты
Практическое занятие №1
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
А	А	Б	В	Б	А	А	Г	В	Б	

Практическое занятие №2
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Б	А	В	А	А	Г	Б	В	А	А	

Практическое занятие №3
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
А	А	Б	А	В	А	А	Д	В	Б	

Практическое занятие №4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Д	Б	В	Б	Д	А	Б	Б	Б	А	

Практическое занятие №5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Д	Б	А	В	А	А	А	Г	В	Г	

Практическое занятие №6
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
А	А	В	Б	Б	А	А	А	А	Г	

Практическое занятие №7
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Г	А	Б	А	В	Б	А	А	В	А	

Практическое занятие №8
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
А	Г	Б	А	Б	А	В	Д	А	А	

Практическое занятие №9
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Г	А	В	А	Б	Б	В	А	А	Б	

Практическое занятие №10
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
А	А	Б	В	Б	А	А	Б	А	А	

Практическое занятие №11
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
В	А	Б	А	Г	Б	А	А	В	А	

Самостоятельная работа по теме: Основные симптомы и синдромы гиперлипидемий и нарушений  сердечного ритма, основные принципы выбора ЛС, методы диагностики и контроля эффективности и безопасности терапии
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
А	А	Б	Г	В	А	Б	А	А	Б	

Практическое занятие №12
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
Б	А	А	Г	В	Б	А	А	Б	А	

Практическое занятие №13
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
В	А	А	Б	А	В	А	В	Б	А