Курация больных с профессиональными заболеваниями, включающая составление кураторского листа, является важным разделом клинической подготовки врача.

Диагностика профессиональных заболеваний сопряжена с рядом особенностей. В частности, в обязательном порядке должна быть установлена причинная связь между действием неблагоприятных факторов производства на организм рабочего и развитием заболевания, решены вопросы трудовой экспертизы. Студенты должны уметь правильно оформить профессиональный маршрут рабочего, санитарно-гигиеническую характеристику условий его труда, клинические заключение с экспертизой трудоспособности.

 

Кураторский лист

ФИО больного

Возраст

Дата поступления

Профессиональный маршрут:

Образование -

Даты начала и окончания работы	Наименование места работы	Наименование подразделения и должности	Стаж, вредные факторы

Профессиональный стаж ____ лет в контакте с _______________________________

 

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда:

(описание рабочего места, технологического процесса, оборудования, наименования применяемых веществ и материалов, характеристика режимов труда и отдыха, описание средств индивидуальной защиты)

Жалобы

История развития заболевания

Перенесенные заболевания

Анамнез жизни

Объективный статус

Предварительный диагноз

Заключение

Основной диагноз:

Сопутствующие заболевания:

Обоснование связи заболевания с профессией:

Лечение:

-         медикаментозное

-         физиобальнеотерапия

Экспертиза трудоспособности

 

Профессиональный маршрут

Представляет собой последовательное перечисление профессий больного на протяжении всей его трудовой деятельности, с момента ее начала и до поступления в стационар либо прекращения работы в связи с уходом на пенсию либо входом на инвалидность (причину необходимо указать). После краткого перечисления в хронологическом порядке основных профессий и вредных производственных факторов выясняется, какую профессию больной считает основной. Подсчитывается общий трудовой стаж, отдельно выделяется профессиональный стаж (время работы во вредных условиях труда).

Качество и достоверность записей в профессиональном маршруте являются одним из важных условий, обеспечивающих корректность диагностического процесса. Неадекватный профессиональный маршрут может привести к расцениванию профессионального заболевания как непрофессионального и, наоборот.

 

Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы

Данный раздел содержит:

а) информацию, которая может быть собрана со слов больного:

– подробное описание рабочего места и трудового процесса пациента, содержащее описание технологического процесса;

–перечень вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников и длительности времени их воздействия;

–характеристика применяемого в процессе работы инструмента, оборудования, веществ и материалов;

– характеристика режима труда и отдыха, включающая длительность рабочего дня, наличие и продолжительность регламентированных перерывов, сверхурочных работ, обеденного перерыва, очередных отпусков;

– характеристика средств индивидуальной защиты, спецодежды, спецобуви, общей и местной вентиляции;

– регулярность проведения периодических медицинских осмотров (состав врачебной комиссии, лабораторные, инструментальные, лучевые и другие исследования).

б) сведения, полученные при изучении санитарно-гигиенической характеристики условий труда, подготовленной специалистами Управления Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ от 28 мая 2001г. №176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями, внесенными приказом МЗ СР РФ от 15 августа 2011г. №918н «О внесении изменений в приложение №2 к приказу МЗ РФ от 28 мая 2001г. №176»):

– состояние производственной среды на рабочем месте (содержание токсических веществ в воздухе рабочей зоны, уровни загрязнения ими кожных покровов, содержание веществ биологической природы в воздухе рабочей зоны, аэрозолей преимущественно фиброгенного действия с указанием фактических концентраций и кратности превышения ПДК;

– характеристику физических факторов производственной среды (шум, вибрация локальная и общая, инфра- и ультразвук, микроклимат, естественное и искусственное освещение, ионизирующие и неионизирующие излучения);

– характеристику факторов тяжести и напряженности трудового процесса.

 

Жалобы больного

Данный раздел расспроса пациента является неотъемлемой частью диагностического процесса. Выявление характерных жалоб является узловым моментом распознавания ряда заболеваний. Однако следует иметь в виду, что в клинике профессиональных заболеваний патогномоничные жалобы являются большой редкостью. Поэтому диагностическая ценность собранных жалоб будет зависеть от степени их детализации.

Безусловно, следует описывать подробно те жалобы, которые имеются в настоящее время, т.е. в день курации. Вначале расспрашивают и записывают жалобы по основному (профессиональному) заболеванию, а затем прочие.

Наиболее рациональный метод сбора жалоб, существенно экономящий время врача при сохранении качества работы – это соблюдение определенных этапов при расспросе:

I. Свободное изложение жалоб пациентом.

II. Первая детализация излагаемых жалоб врачом.

III. Предварительная оценка детализированных жалоб (выделение основных и дополнительных жалоб, главных и второстепенных): формулирование предположений о конкретном синдроме.

IV. Расспрос пациента о других возможных жалобах, которые возможны при предполагаемом синдроме, и их детализация.

V. Оценка жалоб, выявленных на всех этапах расспроса, и формирование перечня состояний, при которых возможно наличие выявленных жалоб, с выводом о необходимости дополнительного уточнения или детализации жалоб.

VI. Повторная детализация жалоб.

VII. Резюме, представляющее собой логичное последовательное изложение детализированных жалоб, которое и вносится в историю болезни. При этом вначале записываются жалобы, относящиеся к предполагаемому профессиональному заболеванию, а затем – все прочие.

 

История развития заболевания

Этот раздел расспроса позволяет получить сведения, необходимые для предположительной оценки характера патологического процесса, и выявить связь заболевания с вероятными этиологическими факторами, профессиональными либо непрофессиональными.

Последовательность выяснения истории настоящего заболевания зависит от представлений пациента о характере своей болезни. Если пациент достаточно конкретно определяет момент начала заболевания, что бывает редко, то куратору следует лишь подсчитать, на каком году профессионального стажа появились первые симптомы заболевания. Очень важно обратить внимание, не было ли у пациента признаков заболевания до поступления на работу. Как правило, пациент затрудняется назвать время начала заболевания. В этом случае необходимо, тем не менее, выяснить длительность заболевания, попытавшись привязать их к ключевым датам в жизни больного.

Затем куратор уточняет следующее:

– каким было начало заболевания (острым, постепенным) и какие симптомы отмечались в течение первого года болезни;

– какова была динамика симптомов от их появления до момента расспроса, с учетом изменений условий труда и жизни больного; уточнить наличие периодов обострения, осложнений.

         Кроме того, необходимо также получить следующие сведения:

– активно ли было выявлено профессиональное заболевание (при прохождении ПМО) или больной сам обратился к врачу;

– имеются ли подобные заболевания у коллег и сослуживцев больного;

– какие для больного проводились лечебные мероприятия, в т.ч. санаторно-курортное лечение, их эффективность;

– развивалась ли, и как часто, временная утрата трудоспособности по поводу данного заболевания;

– если больной был переведен на другую работу, уточнить течение профессионального заболевания в постконтактном периоде, наличие инвалидности по данному заболеванию у пациента.

Собранный анамнез должен носить по возможности объективный характер, поэтому рассказ больного о развитии заболевания, о последовательности возникновения признаков и симптомов болезни необходимо контролировать соответствующими вопросами и сопоставлять с записями в медицинской документации (амбулаторной карте, выписках из историй болезни о предыдущих госпитализациях).

Анамнез жизни

История жизни пациента складывается из следующих разделов:

I. Сведения общего характера

II. Сведения о перенесенных ранее заболеваниях

III. Сведения об операциях и травмах

IV. Гемотрансфузионный анамнез

V. Наследственность

VI. Вредные привычки и пристрастия

VII. Диетический анамнез

VIII. Семейно-половой анамнез

IX. Аллергологический анамнез

 

Предварительный диагноз

Может быть сформулирован в краткой форме, без указания клинических синдромов и стадии заболевания.

 

Клинический диагноз и его обоснование

По результатам приведенных в предыдущих разделах кураторского листа данных формулируется развернутый диагноз профессионального заболевания с указанием степени или стадии, клинических синдромов, степени недостаточности органов или систем, и проводится обоснование экспертного решения о наличии связи заболевания с профессией. Либо, при отсутствии у пациента профессионального заболевания, выносится обоснованное решение об отсутствии связи заболевания с профессией. Обоснование диагноза проводится последовательно, на основании анамнеза, динамики заболевания, клинических проявлений: от симптома – к синдрому, от синдрома – к диагнозу.

 

Лечение

Раздел должен содержать не общие рекомендации, а лечение курируемого студентом пациента профпатологической клиники с указанием наименований лекарственных препаратов, дозировок и способов введения, а также физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, фитотерапии (по показаниям). Следует избегать полипрагмазии при назначении лечения.

 

Заключение о трудоспособности и профессиональной пригодности с развернутыми трудовыми рекомендациями.