Степени глубины поражения

1 – эритема и отек кожи

2 – образование пузырей за счет отслойки эпидермиса

3А – неполный некроз кожи с сохранением ее ростковойзоны

3Б – поражение всех слоев кожи

4 – некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).

Ожоги 1, 2, 3А степеней относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно без применения кожной пластики, а ожоги 3Б и 4 степеней – к глубоким, требующим оперативного восстановления кожного покрова.

Диагностика ожога 1 степени не представляет трудностей: он распознается по наличию покраснения, припухлости кожи и местному повышению температуры.

Для ожогов 2-3 степеней характерно появление пузырей. Ожоги 2 степени определяют по наличию небольшого ненапряженного и неразрушенного пузыря с жидким слегка опалесцирующим или светло-жёлтым содержимым. После снятия пузыря обнажаются глубокие слои эпидермиса с характерным розовым цветом. Прикосновение к обнажённому дну пузыря, особенно смоченным в спирте шариком, вызывает резкую болезненность, что указывает на сохранившуюся жизнеспособность глубжележащих тканей и поверхностный характер ожога. При ожогах 3Астепени наблюдается большой напряженный или лопнувший пузырь. Содержимое пузыря бывает более насыщенного цвета желеобразной консистенции. Если пузырь разрушен, то дно его розовое, с нормальной или пониженной чувствительностью, определяемой спиртовой пробой или уколом. При ожогах горячими жидкостями или паром кожа становится серовато-белой, тестоватой консистенции с четко выраженными порами, что придает ей вид «лимонной корочки».Границы поражения нечеткие, может также образоваться струп, имеющий при ожогах 3А степени светло-желтый, коричневый или серый оттенок. Спустя 7-14 дней, когда начинает отторгаться некротический струп, на фоне грануляций заметны островки эпителизации сохранившихся придатков кожи.

При ожогах 3Б степени пузыри содержат явно геморрагическую жидкость. Если пузырь разрушен, то дно его представляет собой тусклую, суховатую ожоговую рану белесоватого цвета с мраморным рисунком. Болевая чувствительность области снижена или совсем отсутствует. Если же имеется струп, то при ожогах 3Б степени он более темный, чем при ожогах 3А степени, имеет жёлтый, серый или все оттенки коричневого цвета.

Для ожогов 4 степени характерен более плотный коричневого или черного цвета струп различной толщины, через который может просматриваться сеть тромбированных поверхностных вен. При этом поражаются не только кожа, но и лежащие под ней ткани (вплоть до обугливания).

Обычно у детей, в отличие от взрослых, наблюдается сочетание ожогов разных степеней. Причудливый рисунок обожженной поверхности с неровными краями, островками здоровой кожи, множественные участки поражения, занимающие различные участки тела и не укладывающиеся в пределы топографоанатомических областей, значительно затрудняют точное определение площади поражения. Поэтому в таких случаях подсчитывают абсолютную площадь ожога в квадратных сантиметрах, а затем делят полученное число на коэффициент Н.Н.Блохина, получая таким образом процентное отношение ожога к поверхности тела.

Коэффициент для определения % обожженной поверхности

До настоящего времени не существует объективного метода оценки глубины ожога, до некоторой степени в этом помогают косвенные данные, среди которых существенную роль играет поражающий фактор. Ожоги кипятком (температура не превышает 100°С, длительность воздействия невелика) чаще всего бывают поверхностными и редко циркулярными, ожоги горячим паром могут быть обширными, но редко глубокими. Более длительно на кожу воздействуют горячие клейкие вещества: смолы, расплавленный битум, асфальт и др., наиболее тяжело действует пламя. Истинная глубина ожога может быть определена только через несколько дней после травмы. В первые часы после ожога глубина поражения устанавливается только предположительно, принимая во внимание изменение окраски зоны ожога, утрату болевой чувствительности или ее снижение, т.е. признаки, говорящие о нарушении местного кровообращения. В последние годы некоторые авторы (Баиндурашвили А.Г., 1993) предлагают другие методы определения глубины ожога (спирт-йодная проба, метод инфракрасного зондирования).

Кожа может противостоять температуре до 40°С сравнительно долгое время. Но действие более высокой температуры увеличивает степень повреждения тканей в геометрической прогрессии.

Продолжительность воздействия и температура воды, вызывающей глубокие ожоги (Х.Ф.Карваял, Д.Х.Паркс, 1990)

Глубина ожога определятся видом термического агента, его теплоемкостью и продолжительностью воздействия (действие высокой температуры разрушает клетки вследствие коагуляции белка). Многие из этих процессов обратимы, однако уже при температуре выше 45°С процесс коагуляции превалирует над процессом репарации клеток.

Реакция клетки на термическое воздействие не носит стандартный характер и определяется кровоснабжением и локализацией участка повреждения.

В ожоговых ранах различают 3 концентрические зоны поражения: центральная – зона коагуляции (наиболее тесно соприкасается с источником тепла), вокруг – зона стаза (хотя клетки этой зоны испытывают непосредственное воздействие высокой температуры, они не погибают), к периферии располагается зона гиперемии (клетки этой зоны повреждаются крайне незначительно и восстанавливаются в течение 7-10 суток). Степеньпоражения уменьшается в направлении от поверхности кожного покрова к его более глубокимслоям и от центра ожога к периферическим участкам.

При температуре выше 45°С процесс коагуляции становится необратимым. В связи с этим становится понятным, что немедленное охлаждение ожоговой поверхности должно способствовать уменьшению выраженности коагуляции белка в клетках. Охлаждение проводится путем орошения холодной водой, что позволяет снизить температуру поврежденных участков до комнатнойтемпературы, это не только мешает коагуляции белка, но и уменьшает болевые ощущения (температура воды 16-20°С в течение 5-10 минут). Немедленное охлаждение обожженной поверхности сокращает длительность перегревания тканей и препятствует действию теплового фактора на глубжележащие ткани. Охлаждение, уменьшая отек, снимает боль, обусловленную отчасти быстрым развитием послеожогового клеточного и внеклеточного набухания тканей вследствие повышенной проницаемости стенок капилляров, оказывает, кроме того, большое влияние на заживление ожоговой раны, на течение общих биологических процессов в организме и даже на исходы этой травмы.

Определение площади ожога

Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от площади поражения, которая у детей определяется по таблицам Ланда и Броудера, Блохина.

Таблица Ланда и Броудера

Таблица соотношения поверхности кожного покрова различных частей тела у детей (в %) (по Н.Н.Блохину, 1953)

Оказание первой медицинской помощи на месте происшествия

От своевременности и качества оказания медицинской помощи обожженным на догоспитальном этапе зависят исход термического поражения и срок выздоровления больных. Если ребенку с обширным ожогом сразу после травмы не ввести обезболивающие средства и не начать инфузионную противошоковую терапию, то явления ожогового шока могут рецидивировать или течение его будет очень тяжелым, возможно развитие серьезных осложнений вплоть до анурии.

На месте происшествия необходимо провести следующие мероприятия:

1. Немедленно прекратить действие высокой температуры. При ожогах горячими жидкостями необходимо быстро снять, если возможно, одежду, целесообразнее всего для этого ее разрезать, чтобы причинить меньшую боль. При ожогах пламенем прежде всего надо прекратить горение одежды на пострадавшем обливанием горящей и тлеющей одежды холодной водой, снять одежду. Поскольку человек в горящей одежде всегда стремится бежать, его необходимо остановить любым способом. Во всех указанных случаях для снижения температуры в очаге поражения необходимо последний облить холодной водой или непосредственно или через одежду, первое предпочтительнее.
2. Сразу же ввести анальгетические средства в сочетании с антигистаминными препаратами. При развитии шока эти препараты желательно ввести внутривенно в сочетании с глюкокортикоидами (гидрокортизон 3-5 мг/кг; преднизолон 1-2 мг/кг), сразу же начинать инфузионную терапию.
3. При отравлении угарным газом (головная боль, резкая пульсация в висках, головокружение, кашель, боль в груди, в тяжелых случаях – потеря сознания, адинамия, сонливость, двигательный паралич, кома, судороги) рекомендуются ингаляции кислорода, внутривенное введение 5% раствора глюкозы 20-100 мл в зависимости от возраста с аскорбиновой кислотой (0,5-3,0 мл).
4. В случае ожога дыхательных путей (осиплость голоса, афония при локализации ожога на лице, шее, носе, губах, языке, в носоглотке, в тяжелых случаях – цианоз, затрудненное дыхание, отек легких, асфиксия) дать увлажненный кислород, ввести спазмолитики (атропин 0,1% или эфедрин 5% по 0,05 мл на год жизни), глюкокортикоиды (гидрокортизон 3-5 мг/кг, преднизолон 1-2 мг/кг массы тела).
5. При брадикардии или остановке сердца, неадекватном дыхании или апноэ проводятся реанимационные мероприятия.

Показания к госпитализации детей с термическими ожогами

1. 1.     Все дети с ожогами свыше 10% поверхности тела, дети до 3 лет – свыше 5%, дети от 1 месяца до 3 лет – свыше 3%, новорожденные (до 1 месяца жизни) – более 1% поверхности тела.
2. 2.     Дети с ожогами 3Б-4 степеней более 1% поверхности тела
3. 3.     Дети с ожогами 3А-Б – 4 степеней лица, головы, шеи, половых органов, кистей, стоп, суставов площадью более 0,5% поверхности тела.
4. 4.     Дети с признаками шока при любых локализации и проценте ожога
5. 5.     Дети с инфицированными ожогами, гранулирующими ранами более 1% поверхности тела
6. 6.     Дети с электроожогами
7. 7.     Дети с химическими ожогами
8. 8.     Дети любого возраста с явлениями ожога дыхательных путей и отравления угарным газом независимо от площади, глубины и локализации ожога.

Прогнозировать тяжесть ожога и его исход, особенно в первые дни, трудно в связи с отсутствием надежных, объективных признаков глубины поражения. В качестве универсального прогностического метода, определяющего тяжесть и возможный исход ожога у детей, можно использовать индекс Франка, но для его вычисления надо знать площадь глубокого ожога. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом. Сумма показателей площади поверхностного и глубокого ожогов равна индексу Франка. За основную единицу берется 1% поверхностного ожога, а глубокий соответствует 3 единицам.