Если ребенок поступает в стационар в период шока, то сначала проводится противошоковая терапия, и только после выхода ребенка из шока можно приступить к обработке ожоговой поверхности.

Противошоковая терапия должна начинаться как можно раньше, по возможности на месте происшествия, врачом скорой помощи. Промедление с противошоковой терапией на 30 минут увеличивает летальность на 10%. При поступлении обожженного ребенка инфузионная терапия должна быть начата немедленно и проводиться в отделении реанимации или в палате интенсивной терапии совместно врачом-реаниматологом и хирургом. Целесообразно сразу вызвать специалиста-реаниматолога для определения тактики ведения больного и решения вопроса о переводе в специализированное отделение или ожоговый центр. Перевозка ребенка в состоянии ожогового шока из одного стационара в другой недопустима. Все лечебные препараты в период ожогового шока необходимо вводить только внутривенно, для чего больным следует сразу после госпитализации проводить катетеризацию подключичной, бедренной или яремной вен (даже через ожоговую поверхность), в тяжелых случаях возможна катетеризация двух вен. Вводят катетер в мочевой пузырь (почасовой диурез) и нос (для подачи кислорода), анальгетики, при необходимости – зонд в желудок и газоотводную трубку в прямую кишку (правило 3-х или 5-ти катетеров).

Общий объем инфузионной терапии, назначаемый с целью регидратации организма в первые сутки ожогового шока у детей (мл)

При шоке 1 степени водный режим и питание обычны и соответствуют  возрастным нормам. Жидкостная терапия должна включать в себя кристаллоидные, бесссолевые растворы в соотношении 1:1. Темп введения растворов – 30-40 капель в минуту. Продолжительность инфузионной терапии – от 5-6 до 12-18 часов. Кроме того, в состав противошоковой терапии входят дробные внутривенные введения возрастных норм промедола и анальгина, супрастина или димедрола, глюконата кальция, аскорбиновой кислоты. При возникновении каких-либо осложнений указанная терапия усиливается в нужном направлении.

При шоке 2-3 степеней инфузионно-трансфузионная терапия поводится более активно и продолжается 2-3 суток. Расчет объема жидкости на первые сутки проводится по приведенной таблице. На вторые сутки объем жидкости составляет 2/3 от объема, введенного в первые сутки. Если дети с тяжелыми формами шока из-за упорной рвоты не получают 1-2 суток питье и пищу, то рассчитанный на сутки объем инфузионной терапии дополняют с учетом суточной физиологической потребности ребенка в воде

Суточная физиологическая потребность в воде

Физиологическая потребность в воде (в мл на кг массы тела)

В случаях тяжелого шока 2/3 суточного количества жидкостной терапии составляют коллоидные средства и только 1/3 –кристаллоидные и бессолевые растворы. Для борьбы с ожоговым шоком у детей используют синтетические коллоиды, свежезамороженную плазму, кристаллоидные и бессолевые растворы, т.е. трансфузионные среды, которые обладают гемодинамическим эффектом, способные ликвидировать гиповолемию, повысить сердечный выброс и АД, улучшить микроциркуляцию и перфузию тканей кислородом. Средне- и низкомолекулярные кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин) должны составлять примерно половину коллоидных средств.

Ели переливаются специальные буферные растворы (лактосол, рингер-лактат, раствор Рингера), то специальной коррекции КОС не требуется. При использовании простых кристаллоидных растворов в состав переливаемой жидкости должен входить 4% раствор бикарбоната натрия из расчета:

Х мл = (ВЕ* масса тела)/ 2, где ВЕ – недостаток оснований в мэкв/л.

При отсутствии «Микро-Аструпа» количество 4% раствора соды рассчитывают так:  Х мл = 4 * масса тела.

Жидкостная терапия подкрепляется дробными внутривенными введениями в возрастных дозах промедола, анальгина, оксибутирата натрия, кардиостимулирующих средств, ингибиторов протеаз, антигистаминных средств, глюконата кальция, гормонов (гидрокортизон 10-15 мг/кг или преднизолон 3-4 мг/кг в сутки в 3-4 приема, которые отменяются сразу по выведении больного из шока), витаминов С, группы В, Е, гепарина 50-100 ЕД/кг в сутки, кокарбоксилазы 25-50 мг 2-4 раза в сутки, глюкозо-новокаиновой смеси (0,25% раствор новокаина и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1 в дозе: детям 0-1 года – 10-30 мл, 1-3 года – 30-100 мл, 3-10 лет – 100-150 мл, 10-15 лет – 150-200 мл 2-3 раза в сутки).

Можно применять другую систему расчета объема жидкости, вводимой больному в течение первых 48 часов после травмы, который состоит из двух частей: 1) жидкости, компенсирующей плазморрагию и усиленную перспирацию с ожоговой поверхности, 2) жидкости, необходимой для покрытия физиологических потребностей в воде и электролитах и патологических потерь с перспирацией через легкие.

Суточные физиологические потери в воде определяют по номограмме Aberdeen в зависимости от возраста и веса ребенка. Для покрытия патологической перспирации через легкие к этому объему добавляют по 10 мл/кг в сутки на каждый градус температуры тела выше 37°С и по 10 мл/кг на каждые 10 дыханий, если частота дыхания превышает возрастную норму. Объем возмещения потерь с ожоговой поверхности определяют на основании принципа, предложенного Wallace. В первые 24 часа к физиологическим потребностям в воде добавляют количество жидкости, рассчитанное по формуле:  2 мл * вес в кг * % ожоговой поверхности,

на вторые сутки:  1 мл * вес в кг * % ожоговой поверхности.

Существуют и иные способы определения общей потребности в жидкости.

Общие жидкостные потери (ОЖП) в первый день после ожога рассчитывают следующим образом:

ОЖП = ПОО за 24 часа + ФПЖ за 24 часа, где

ПОО – потери, обусловленные ожогом, за 24 часа = 5000 мл * ОПО (общая площадь ожога, м²),

ФПЖ – количество жидкости, обеспечивающее физиологические потребности организма за 24 часа, = 2000 мл * ОППТ (общая площадь поверхности тела, м²).

Половину всей этой суточной нормы жидкости вводят в первые 8 часов, а вторую половину – в последующие 16 часов.

Площадь поверхности тела рассчитывается по формуле:

ОППТ, м² = (4 + масса тела в кг) / 30

Формула Паркванда: 4мл * масса тела в кг * %площади ожога в м².

Схема коррекции противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии у детей по значениям основных показателей центральной гемодинамики

Борьба с олиго- и анурией

1. Усилить темп внутривенного введения жидкостей.
2. Ввести преднизолон (до 10 мг/кг массы тела).
3. Сделать пресакральную блокаду у старших детей.
4. При отсутствии эффекта ввести осмотические диуретики (маннит, мочевина), если не снижено АД.

В состав противошоковой терапии с первых суток надо включать внутривенно антибиотик. При наличии сопутствующих инфекционных заболеваний целесообразно назначение двух антибиотиков. Столбнячный анатоксин и иммуноглобулин вводят согласно действующей инструкции.

При сочетании ожога кожных покровов и ожога дыхательных путей и наличия явлений острой дыхательной недостаточности по неотложным показаниям следует провести шейную вагосимпатическую новокаиновую блокаду, при отсутствии эффекта – интубацию трахеи, а при показаниях проводить ИВЛ.