1. 1.     Консервативное ведение

Наличие раны приводит к необходимости перевязки (за исключением случаев бесповязочного лечения раны в условиях управляемой абактериальной среды). Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в смене повязки.

Повязка выполняет следующие функции:

• Защита от механических воздействий (давление, трение, удар), загрязнения
• Профилактика вторичного инфицирования
• Защита от высыхания и потери жидкости, электролитов
• Сохранение адекватного температурного баланса
• Сохранение благоприятных условий для клеточных взаимоотношений в процессе заживления

Кроме обеспечения защиты раны от внешних воздействий современная повязка должна активно влиять на процессы заживления благодаря стимуляции очищения раны, поддержанию адекватного микроклимата во влажных условиях и функционального покоя тканей раны, способствующих заживлению.

Задачи повязки в первую фазу раневого процесса (воспаления):

• Удаление избыточного экссудата
• Необратимая элиминация бактерий, токсинов, раневого детрита
• Стимуляция регидратации некрозов и усиление некролиза
• Экссудат должен не только поглощаться структурой материала повязки, но и прочно удерживаться в ней

Задачи повязки во вторую фазу раневого процесса (пролиферация):

• Поддержание и регулирование влажной среды в ране
• Обеспечение адекватного кондиционирования раны
• Защита грануляционной ткани от механического повреждения при перевязке
• Надежная защита вторичной инфекции

Повязки, накладываемые в эту фазу не должны прилипать к ране и регулировать влажность среды, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности, защищать рану от травматизации и инфекции.

Задачи повязки в третью фазу раневого процесса (эпителизации):

• Поддержание раны в умеренно влажном состоянии
• Защита эпителия и формирующегося рубца от механического повреждения при перевязке
• Стимуляция регенерации

При высыхании раны образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки. Из этого следует, что повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации.

В настоящее время широко применяют интерактивные повязки, накладываемые в зависимости от фазы раневого процесса, способствующие не только заживлению раны, но и  повышающие качество жизни больного в целом.

Современные перевязочные средства

«Биотекфарм»	«Воскопран», «Парапран», «Гелепран», «Воскосорб»
«Hartmann»	«Сорбалгон», «Атрауман», «Гидросорб», «Гидроколл», «Бранолинд»
«Tyco»	«Курафил», «Кьюрити», «Курасорб»
« БиоФАРМАХОЛДИНГ»	«Коллост»

 

Существуют открытый (бесповязочный) и закрытый способы консервативного ведения ожоговых ран.

В нашей клинике мы применяем открытое ведение ожоговых ран. После госпитализации ребенка производится туалет кожи вокруг ран, удаление обрывков эпидермиса и инородных тел, вскрытие пузырей. Затем на раны накладываются повязки с 0,5% раствором азотнокислого серебра на 15-20 минут, после чего рана остается открытой до следующего сеанса наложения подобной повязки. Таких сеансов наложения повязок с 0,5% раствором азотнокислого серебра назначают 4-5 раз в сутки. Площадь одновременного наложения повязок не должна превышать 50% поверхности тела из-за риска отравления серебром. В промежутках между этими сеансами используется метод подсушивания раневых поверхностей аэротермической установкой (АТУ) 4 раза в сутки. Все эти мероприятия направлены на образование сухого струпа. Этому, как и борьбе с инфекцией, помогают и физиотерапевтические процедуры (магнитолазеротерапия, аэроионизация), назначаемые на следующий день после поступления ребенка в стационар или даже в день госпитализации. После образования струпа можно накладывать мазевые повязки. Применение синтомициновой и стрептоцидовой эмульсий как препаратов, углубляющих некроз кожи, в детской практике недопустимо.

При ожогах 1-2 степеней под струпом идет эпителизация, струп начинает самостоятельно отходить с краев раны, во время перевязок его удаляют ножницами. При ожогах 1 степени струп отходит полностью к 7-10 дню, при ожогах 2 степени – к 10-14 дню после травмы. При ожогах 3А-Б степени после удаления струпа по окружности раны в центре ее остается участок некротических тканей, вначале плотно соединенный с подлежащими тканями. В процессе лечения с краев этот струп начинает отделяться от своего основания, после его удаления (некрэктомия) остается более или менее обширная рана с гнойным содержимым, налетом фибрина. Ожоговые раны 3А-Б – 4 степеней ведут по принципам лечения гнойных ран. В настоящее время в клинической практике с успехом применяются октенисепт, пронтосан, димексид, разнообразные мази: декспантенол, эбермин, левомеколь, метилурацил.

Перед перевязкой больной получает ванну с раствором КМnО₄ (где отмокают повязки, не причиняя боли ребенку, не повреждая грануляционную ткань и вновь образующийся эпителий), и раны обрабатываются этим дезинфицирующим раствором. Во время каждой перевязки кожа вокруг ран обрабатывается раствором спирта и марганцевокислого калия, проводится сеанс УФО.

После очищения ожоговой раны от некротических тканей (15-16 день при ожогах 3А степени) проводятся ежедневные перевязки с гидрокортизоновой суспензией на фурациллине (фурациллин 1:5000 – 500 мл + гидрокортизоновая суспензия 125 мг – 5 мл) с добавлением антибиотика, к которому чувствительна микрофлора ожоговой раны в современных условиях в нашей клинике применяются октенисепт, плевасепт. Это способствует быстрому уменьшению гнойного отделяемого, а грануляции становятся мелкозернистыми, приобретают розовый цвет, появляется островковая и краевая эпителизация. При ожогах 3А степени такие раны полностью эпителизируются к 24-30 дню после травмы, но в последующем могут образоваться грубые, деформирующие рубцы.

При глубоких ожогах (3А-Б степени) рана полностью очищается от некротических масс через 4-6 недель. После отторжения струпа рана начинает выполняться грануляционной тканью, которая постепенно уплотняется и превращается в плотную рубцовую. При этом края раны стягиваются, размер раны уменьшается, за счет краевой эпителизации рана покрывается эпителием. Самостоятельное полноценное заживление подобных ран невозможно из-за глубины поражения (эпидермис и дерма), так как никаких эпителиальных образований, способных к последующей регенерации, не остается.

При циркулярных глубоких ожогах, располагающихся на конечностях, шее, грудной клетке, с наличием сухих (коагуляционных) некрозов для предупреждения циркуляторных расстройств показано как можно более раннее проведение некрэктомий, целесообразно выполнение футлярных новокаиновых блокад.

1. 2.     Хирургическое лечение ожоговой раны

Подобный вариант лечения показан при ожогах 3А-Б – 4 степеней.

При этом вначале применяются средства, способствующие отграничению воспалительного процесса и образованию сухого некроза, а в последующем – способствующие быстрому отторжению  струпа и развитию репаративных процессов.

Оперативный метод лечения возможен после очищения ожоговой поверхности от некротических масс и выполнения ее грануляционной тканью, в этот период он является способом, предупреждающим образование грубых деформирующих рубцов, а в ряде случаев позволяет спасти жизнь пострадавшему ребенку, несмотря на то, что ожоги 3А степени могут заживать самостоятельно.

При локальных глубоких ожогах образование сухого струпа является показанием для проведения ранней некрэктомии с последующей ранней аутодермопластикой на 5-7 сутки с момента получения травмы.

3 основных хирургических принципа лечения глубоких ожогов.

1. 1.     Принцип Микеланджело Буонаротти (принцип скульптора) - «Возьми глыбу и удали все ненужное».

Чтобы радикально удалить нежизнеспособные и больные ткани, тем самым эффективно подготовить дно ран к пластическому закрытию.

1. 2.     Принцип Козлевича А.К. (принцип автомобилиста) – «Не уверен – не обгоняй».

Нельзя выполнять аутодермопластику без уверенности в приживлении трансплантатов.

1. 3.     Принцип Достоевского Ф.М. – «Красота спасет мир».

Сделать так, чтобы косметические и функциональные результаты были максимально возможными.

Методом выбора для восстановления целостности кожного покрова является свободная пересадка расщепленных сетчатых трансплантатов, взятых при помощи дерматома (аутодермопластика), толщина трансплантатов – 0,1-0,2 мм, коэффициент растяжения – 1:2. Такой вариант пластики позволяет экономно расходовать донорские ресурсы кожи, хорошо дренировать ожоговую рану, значительно ускоряет заживление и укорачивает сроки лечения.

Показания к кожной пластике определяются локализацией раны и ее размерами. Как бы ни была мала ожоговая рана, она подлежит пластическому закрытию, если расположена в области лица, шеи, суставов, кисти, стопы. Для других локализаций ожоговых поверхностей решающее значение имеет их размер: рана площадью более 5 см² (5 см в диаметре) подлежит обязательному пластическому закрытию.

Одномоментное закрытие раны аутодермотрансплантатом удается осуществить при удовлетворительном состоянии ребенка, если площадь раневой поверхности не превышает 5-6% поверхности тела у грудного ребенка, 10% - у ребенка до 7 лет и 15-20% - у детей более старшего возраста или по схеме Н.Д.Казанцевой: максимальная площадь одномоментно взятых трансплантатов не должна превышать: у детей до 1 года – 100-15 см², 1-3 года – 200-300 см², 4-8лет – 350-700 см², старше 9 лет – 1000 см².

У детей аутодермотрансплантаты удобно брать с бедер, брюшной стенки, спины ягодичных областей, боковой поверхности грудной клетки и голени.

Обилие меленьких кровоточащих точек на донорской ране говорит о том, что лезвие ножа проходит в поверхностном слое дермы. Максимальная площадь кожи, взятой для пересадки, зависит от общего состояния ребенка и его возраста: у детей первых лет жизни рискованно брать одномоментно более 250 см², у более старших – 1000 см².

Для получения сетчатого трансплантата снятую кожу перфорируют специальным аппаратом (перфоратор), в котором множество остроконечных копьевидных ножей наносят отверстия в шахматном порядке на расстоянии 1 мм друг от друга. При отсутствии такого аппарата насечки можно делать вручную.

Взятые трансплантаты растягивают на гранулирующей поверхности, не фиксируют швами, а придавливают повязкой. Сверху накладывают повязку с мазью Вишневского или раствором октенисепта, в последнее время – сетку Branolind, для укрепления повязки используют стерильные бинты. На донорские участки накладывают сухие асептические повязки (6-8 слоев), в последующем повязка пропитывается кровью, подсыхает, для подсушивания повязки используется аппарат АТУ. Эти повязки не меняются, постепенно по одному слою в день эту повязку начинают удалять так, что к концу недели на ране остается 1-2 слоя повязки, под которым и идет эпителизация донорского участка.

Первую перевязку основной раны проводят на 3-и сутки, используют стерильные бинты.

При пересадке кожи на конечности обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой, занятия лечебной гимнастикой.

При обширных ожогах аутодермопластика проводится в несколько этапов. Отдаленные результаты оперативного лечения глубоких ожогов у детей в большинстве случаев благоприятны, так как пересаженные трансплантаты увеличиваются по мере роста ребенка.

В некоторых случаях из-за обширности поражения аутодермопластика затруднена, в этих случаях можно применить другие варианты покрытия ожоговых ран. Один из современных методов – это культура эпидермальных клеток (аутокератиноциты).

При госпитализации у больного берется небольшой участок здоровой кожи (1 см²), он специально обрабатывается, и через 3 недели в результате 10000-кратного роста образуется эпидермальная клеточная пластина толщиной в 3-4 слоя клеток. Однако этот метод очень дорогостоящий, и к недостаткам его можно отнести довольно длительный срок выращивания клеток (3 недели).

В институте им. А.В.Вишневского РАМН впервые в мире был предложен оригинальный и эффективный метод покрытия раневой поверхности, где в качестве основного компонента культивированного пласта клеток были использованы не аутокератиноциты, а фибробласты донора. Работами ряда авторов доказано стимулирующее влияние фибробластов на процессы физиологической регенерации и заживления ран. Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению с культивированными кератиноцитами: получение фибробластов в культуре не требует дорогостоящих питательных сред, стимуляторов роста, что снижает стоимость замещения 1% поверхности тела (200 см²) более чем в 100 раз по сравнению с кератиноцитами, фибробласты легко подвергаются пассированию, при этом они частично утрачивают поверхностные антигены гистосовместимости, что открывает возможность использования этого метода для изготовления трансплантатов аллоклеток и создания клеточных банков; сокращает сроки получения трансплантатов, готовых  к использованию в клинике, с 3 недель (для кератиноцитов) до 2-3 дней (для фибробластов).

После трансплантации культуры фибробластов к концу недели появляются очаги эпителизации, к 10-14 суткам отмечается формирование многослойного плоского эпителия на всей поверхности раны. Наблюдение в течение последующих 18 месяцев за вновь сформировавшимися кожными покровами свидетельствует об их хорошем состоянии.

Подобную методику лечения у детей с термическими поражениями применили сотрудники отдела термической травмы НИИ педиатрии и детской хирургии и доказали, что методика ранней хирургической некрэктомии с комбинированным закрытием раневой поверхности культурой аллофибробластов человека и аутодермопластикой позволяет добиться быстрейшей стабилизации общего состояния ребенка, нормализации лабораторных показателей, сократить сроки лечения детей с ожоговой болезнью в результате более быстрой эпителизации ран. Этот метод позволяет использовать расщепленные лоскуты аутокожи большей степени перфорации (1:4 вместо 1:2 без применения аллофибробластов), что значительно снижает потребность в донорских участках и уменьшает операционную кровопотерю. Кроме того, после трансплантации аллофибробластов высокий темп эпителизации раневой поверхности отмечен даже на фоне тяжелого состояния больных, развития осложнений ожоговой болезни (желудочно-кишечное кровотечение, сепсис, острая почечная недостаточность, пневмония), обострения предшествующих заболеваний. Применение фибробластов способствует формированию мягких, эластичных рубцов без развития грубых деформаций и контрактур.

 

Терапия послеожоговых рубцов у детей.

Лечение ожогов подчас занимает долгие недели и месяцы, а лечение рубцов частодлится годами.

В настоящее время чётко определены различия между рубцовой тканью и кожей:

ü В рубцовой ткани клетки обладают большей степенью сократимости, что влияет на площадь поверхности рубца

ü В рубцовой ткани больше коллагена с другими характеристиками, что определяет эластичность рубца

ü В рубцовой ткани меньше эластина, что определяет эластичность рубца

ü Разное количество кровеносных сосудов, что влияет на цвет рубца

«По мнению 71% пациентов, послеоперационные рубцы беспокоят их гораздо больше, чем оперирующих хирургов», - указывает проф. Монстри (Бельгия, Ожоговый центр)

Клиническая характеристика послеожоговых рубцов у детей

Методы лечения рубцов можно разделить на две группы: «инвазивные» и «неинвазивные» и так называемые «другие», эффективность которых в исследованиях не подтверждена.

Неинвазивные	Инвазивные
Ø Давление/ компрессионная терапия Ø Силиконовый гель Ø Местные стероиды Ø Микропористые повязки Ø Психологическое консультирование Ø Полиуретановые пластыри Ø Акриловые мобилизующие повязки Ø Хирургическая ревизия рубца Ø Инъекции кортикостероидов в область рубца Ø Лазерная терапия Ø Криотерапия Ø Гамма-интерферон
Другие методы
Ø Крем с витамином Е Ø Кремы с растительными экстрактами Ø Массаж Ø Гель с экстрактом лука Ø Инъекции верапамила в область поражения Ø Использование искусственно синтезированной кожи Ø Без лечения

 

Алгоритм ведения пациентов с патологическими рубцами

Наиболее популярной в настоящее время является терапия силиконовым гелями в сочетании с компрессионным бельем. При сравнении групп больных, получающих различные виды препаратов, силиконовая повязка Дерматикс показала наибольшую эффективность, демонстрируя наименьшие сроки организации рубцовой ткани, исчезновение потребности в хирургическом противорубцовом вмешательстве, лучший косметический эффект при наименьших манипуляциях (1 аппликация в день)