Цель операции: устранение источнику перитонита (аппендэктомия), или отграничение очага от свободной брюшной полости, интраоперационная санация брюшной полости (t раствора + 4° - 6°), декомпрессия кишечника (оптимально - назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу - Миллеру 2-х просветными хлорвиниловыми зондами) в токсической и терминальной стадиях перитонита, дренирование брюшной полости.

Хирургический доступ.

1. Разрез Волковича - Дьяконова при местном перитоните (при необходимости расширяется).

2. Срединная лапаротомия (при распространенном перитоните).
3. Лапароскопический доступ (при местном и распространенном перитоните в 1 и 2 стадиях заболевания).

Ревизия органов брюшной полости с целью обнаружения с целью обнаружения и последующего удаления источника перитонита. Излюбленные места скопления экссудата являются: малый таз, поддиафрагмальное пространство, между петлями кишок. Важно оценить его количество, консистенцию, цвет, запах. Колибациллярный запах - это всегда признак присутствия анаэробов. Бактериальный посев экссудата позволяет идентифицировать микронную культуру (наиболее чаще высеваются кишечная и синегнойная палочки, бактероиды, клебсиеллы, анаэробная микрофлора). Оценивается также степень вздутия кишечных петель, наличие секвестрированной жидкости в их просвете, цвет их серозного покрова, налет фибрина, степень их сращения, наличие межкишечных абсцессов, инфильтрации забрюшинного пространства. Все это позволяет установить не только диагноз распространенного перитонита, но и определить его фазу. Устранение источника перитонита (аппендэктомия).

Санация брюшной полости.

1. В начале электроотсосом удаляется жидкая часть содержимого брюшной полости (гнойный экссудат).

1. Затем проводится промывание брюшной полости раствором фурациллина (1:5000) с последующим отсасыванием промывных вод электроотсосом (от 2 до 6л, до "чистых вод").

3. Максимально удаляются фиброзные наложения (избегая десерозации кишечника).

Декомпрессия желудочно - кишечного тракта.

Показана во 2 и 3 стадиях перитонита, спаечной непроходимости и релапаротомии.

Различают (И.Н. Григович 1979г.):

- закрытые методы - назогастроинтестинальная интубация и трансанальная интубация,

-  открытые методы - различные варианты свищей желудка и кишечника (гастростомия по Кадеру, энтеростомия по Житнюку, цекостомия, концевая одноствольная илеостомия по М.А. Топчибашеву) с последующей ретроградной интубацией кишечника 2-х просветным зондом.

Промывание кишечника физиологическим раствором через 3-4 часа по 20 - 40 мл с активной аспирацией после промывания. Интубационная трубка удаляется на 3 максимально 4 сутки.

Установка 2-х микроирригаторов в подреберье слева и справа для подведения раствора антибиотиков (не более чем на 2 суток).

Дренирование брюшной полости.

С целью обеспечения постоянного оттока гнойного отделяемого наружу. Показания при распространенном перитоните:

1. при не удаленном источнике перитонита,
2. при переходе гнойно - некротического процесса на забрюшинную клетчатку,
3. оставление дренажа с целью гемостаза при паренхиматозном кровотечении,
4. при невозможности тщательного осушения брюшной полости от экссудата.

Принципы дренирования по A.G. Lesser:

1. Патологический субстрат должен быть удален настолько тщательно, насколько это возможно,
2. Дренаж должен быть извлечен, как только прекращается его функция.

Различают пассивное и активное дренирование. Все виды дренирования должны создавать наикратчайший путь для оттока экссудата под действием внутрибрюшного давления. Наиболее эффективен так называемый "сигарный" дренаж (дренаж Пенроуза), а также двухканальные и двухпросветные трубки.

Дренажи устанавливают в места гнойных скоплений вне операционной раны в среднем на 3 суток. При необходимости он заменяется в дальнейшем резиновой полоской. Эффективность дренажа усиливается при придании больному положения по Федорову.

Показания к перитонеостомии:

1. Терминальная фаза диффузного распространенного перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.
2. Любая фаза диффузного распространенного перитонита с массивным каловым загрязнением брюшины.
3. Диффузный распространенный перитонит с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной инфекции.
4. Эвентрация при гнойном перитоните или ее высокий риск (нагноение послеоперационной раны).

Корригирующая терапия в послеоперационном периоде:

1. Адекватное обезболивание (включая пролонгированную перидуральную анестезию).
2. Сбалансированная инфузионная терапия с целью восстановления ОЦК и других параметров гомеостаза (К, Na, КЩС, общ. белок и т.д.).
3. Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.
4. Антибактериальная терапия (местное, в/в, эндолимфатическое введение). Практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита действует комбинация цефалоспоринов (мандол и другие), аминогликозидов (гентамицин, ванкомицин) и метронидазол.
5. Иммунная терапия (иммуноглобулин, антистафилококковый гаммаглобулин, лейкоцитарная масса, антистафилококковая плазма, левамизол, тималин и т.д.).
6. Восстановление функции ЖКТ: восстановление ОЦК и дефицита калия в первую очередь, периодическая аспирация токсического содержимого из желудка и кишечника, назначение антихолинэстеразных препаратов (прозерин и т.д.), церукал, гипертонические клизмы, электростимуляция кишечника, пролонгация перидуральной анестезии.
7. ГБО (при отсутствии анастомозов и выраженного пареза кишечника) в сочетании с медикаментозной терапией.
8. Противовоспалительная и противорубцовая терапия после стихания острых воспалительных процессов и далее на этапах диспансеризации курсами по 8 - 10 дней через каждые 3 месяца в 1 год после операции.
9. Доброе слово врача (психотерапия) на всех этапах лечения!