Антенатальная диагностика

Антенатальная диагностика мекониевого перитонита начинается с подробного изучения анамнеза жизни беременной женщины, течения беременности, выявления факторов риска формирования пороков развития висцеральных органов у плода. В группу риска беременных  по возможному развитию мекониального перитонита у плода можно отнести женщин с нарушением плацентарного кровообращения, хроническими заболеваниями мочеполовой сферы, переболевших различными инфекционными заболеваниями во время беременности, «старородящие» и т.д.  Диагноз МП возможно заподозрить уже при проведении первого скринингового УЗИ на 18 – 20 неделях беременности, но, как правило, данную патологию выявляют при последующих УЗИ-осмотрах на более поздних сроках беременности. По данным УЗИ диагностируются асцит, кальцинаты, раздутые кишечные петли (рис. 1).

Рис. 1. Кальцинаты, раздутые газом петли кишечника.

В дальнейшем необходимо провести дифференциальную диагностику с ВУИ,  дуоденальной кишечной непроходимостью по количеству увеличенных кишечных петель: при врождённой аномалии развития 12-перстной кишки, определяется двойной «пузырь» (double bubble). С целью исключения различных генетических мальформаций необходима консультация врача-генетика. В случае внутриутробного выявления МП необходимо провести беседу с родителями, при которой на доступном им языке разъясняются все этапы проведённой диагностики, возможные варианты лечения и возможные исходы заболевания их будущего ребёнка.

В дальнейшем под контролем УЗИ проводится динамическое наблюдение за развитием патологического процесса в брюшной полости плода. Родоразрешение таких детей (при отсутствии акушерских противопоказаний) проводится, как правило, естественным путём. После рождения все новорождённые с антенатально диагностированным МП должны быть переведены в клинику детской хирургии в течение первых суток жизни. Если состояние ребёнка после родов оценивается  тяжёлым, то необходимо провести консультацию хирурга-неонатолога на месте его пребывания после родов с целью проведения неотложных лечебно-диагностических мероприятий и определения дальнейшей тактики лечения. Ещё на догоспитальном этапе в специализированном хирургическом стационаре новорожденному ребёнку устанавливается назогастральный зонд и опорожняется желудок. Энтеральное кормление не проводится, назначается инфузионная терапия и парентеральное питание при участии врача-неонатолога.

 Госпитальная диагностика

Дети с МП, как правило, рождаются недоношенными на сроке 33-35 недель либо с ЗВУР по типу гипотрофии с массой тела около 2,5 кг. Клинически после рождения у ребёнка с МП определяется симптоматика низкой кишечной непроходимости: срыгивания и рвота. При генерализованной форме МП манифестируют симптомы разлитого перитонита (выраженная интоксикация, нарушение микроциркуляции, серый цвет кожных покровов с выраженной эктеричностью, неустойчивая гемодинамика, дыхательная недостаточность, изменения в передней брюшной стенке: отёчность, гиперемия, ригидность при пальпации). В некоторых случаях отмечается выраженная полиорганная недостаточность.  У детей с МП, начиная с конца первых суток после рождения, начинает отходить по назогастральному зонду отделяемое серо-зелёного цвета с комочками слизи, иногда с примесью мекония. При генерализованном процессе в отделяемом из желудка  определяется геморрагическая примесь.

Живот вздут, пальпации доступен, мягкий в первые сутки жизни ребёнка, контурируются и пальпируются раздутые газами кишечные петли. При генерализованной форме МП клиническая картина заболевания идентична терминальной стадии перитонита новорождённых: живот резко вздут, увеличен в размерах, напряжен, в дыхании не участвует, возможна его асимметрия, передняя брюшная стенка отёчная, гиперемирована, в некоторых местах тёмно-багрового и синюшного цвета (рис. 2). О болезненной реакции при осмотре таких детей говорить сложно, поскольку после рождения они, как правило, находятся на аппаратах ИВЛ с пролонгированным обезболиванием и седацией.

Отхождение стула, в отличие от классической низкой кишечной непроходимости, возможно. Наблюдается отхождение нормально сформированного мекония, но его объём небольшой, и он быстро сменяется на окрашенную серо-зелёным цветом слизь. Количество мекония и вообще его наличие зависят от сроков развития МП: чем позднее развиваются воспалительно-деструктивые изменения в брюшной полости плода, тем больше объём мекония, и наоборот.

Рис. 2. Отёк, гиперемия передней брюшной стенки.

Основным методом параклинической диагностики МП, как и кишечной непроходимости, является рентгенологическое исследование, которое начинают с выполнения обзорной Ro-графии брюшной полости в вертикальном положении в двух проекциях (прямой и боковой). При этом оценивают характер газораспределения по желудочно-кишечному тракту. Наличие 3-х и более горизонтальных уровней жидкости в тонком кишечнике указывает на наличие кишечной непроходимости.

С целью уточнения диагноза в дальнейшем выполняют ирригографию, при этом толстый кишечник заполняют 20-30% водорастворимым контрастом (верографин, урографин и т.д.) из расчёта 15-20 мл на 1 кг массы ребёнка. При МП на ирригограмме толстая кишка сужена на всём протяжении – симптом микроколонн. В подобных случаях проводится дифференциальная диагностика с болезнью Гиршпрунга, при которой толстая кишка расширена предстенотически, иногда видна сегментарная зона стеноза (аганглиоза) сигмовидной кишки. Таким образом, сочетание множественных уровней в тонком кишечнике на обзорных рентгенограммах с микроколоннами на ирригограмме подтверждает диагноз низкой кишечной непроходимости (как осложнение мекониевого перитонита), что позволяет выставить срочные показания к оперативному лечению. В сомнительных случаях диагностики мекониевого перитонита и наличии клинических признаков асцита, подтверждённых данными УЗИ брюшной полости, необходимо выполнить лапароцентез с целью декомпрессии брюшной полости и оценки характера экссудата. Полученные таким образом данные необходимы для уточнения диагноза и обоснования оперативного вмешательства.