Предоперационная подготовка

МП, как и низкая кишечная непроходимость,  требует экстренного хирургического вмешательства. Поэтому предоперационная подготовка должна быть непродолжительной  (не более 3 ч). Прежде всего следует обратить внимание на возможное переохлаждение новорожденного, поэтому необходимо провести термометрию и, при необходимости, согреть ребёнка. Проводится стабилизация жизненно важных функций организма ребёнка после проведения дополнительного комплекса обследований: лабораторной диагностики, УЗИ обследования печени, почек, брюшной полости, плевральных полостей, сердца, ЭКГ, УЗИ головного мозга, лабораторных анализов крови, определения группы крови и Rh-фактора.

В зависимости от полученных диагностических находок, при необходимости привлекаются смежные специалисты: нейрохирурги, кардиологи, кардиохирурги и т.д. Проводится инфузионная терапия с целью восстановления объёма циркулирующей крови, дезинтоксикации, коррекции электролитных нарушений, улучшения микроциркуляции. При гипопротеинемии необходимо переливание белковых препаратов (альбумин, плазма). При значительном снижении показателей красной крови (Er, Hb) необходимо проведение трансфузии препаратов крови во избежание гемической гипоксии. Все эти мероприятия проводятся в отделении реанимации новорождённых врачами- реаниматологами при участии детского хирурга и, при необходимости, педиатра-неонатолога.

 Оперативное лечение

Объём и характер оперативного лечения МП всегда зависит от клинической формы заболевания, обозначенной в вышеописанной классификации. Существуют различные варианты операций, применяемых в лечении неосложнённых форм МП (кроме генерализованной).

 Превентивные стомы

С целью восстановления просвета кишечной трубки, применяется разгрузочный  Т-образный анастомоз, который позволяет соединить сегменты кишки (после иссечения стенозирующих сегментов), имеющие большую разницу в диаметре. Операция заключается в наложении анастомоза «конец в бок» (конец приводящей кишки в бок отводящей кишки) с выведением начального сегмента отводящей кишки на брюшную стенку в виде стомы (рис. 3).

Рис. 3. Т-образный анастомоз. 

Во время операции через сформированную стому устанавливаются дренирующие просвет кишечника трубки: для разгрузки в приводящий отдел и для энтерального питания в отводящий отдел кишечника. Трубки удаляют после полной уверенности в работоспособности анастомоза (полном восстановлении пассажа по кишке), о чём свидетельствуют прекращение застойного отделяемого из желудка и появление регулярного окрашенного стула. Энтеростому можно закрывать уже через 2,5-3 недели после 1-й операции, но при необходимости повторное оперативное вмешательство может быть отложено на несколько месяцев. Более радикальным является выведение двойной кишечной стомы   (рис. 4).

Рис. 4. Двойная кишечная стома на передней брюшной стенке. 

Данная методика заключается в выведении обоих концов кишечной трубки в зоне атрезии (после иссечения последней). В отводящий отдел кишечника устанавливается зонд для энтерального питания, которое можно начинать практически сразу после операции, вводя сначала растворы для декомпрессии отводящего отдела и тренировки его, а в дальнейшем заменяя эти растворы питательными смесями. Закрытие стом производится через 2-3 недели после первой операции.

При сравнении двух этих методов оперативного лечения можно выделить их преимущества и недостатки. Характеризуя последний метод  можно отметить следующие положительные моменты по сравнению с Т-образным анастомозом: короткое время оперативного вмешательства, что важно в адаптационный период жизни новорождённого, декомпрессия приводящего отдела и его самостоятельная работа начинается раньше в связи с отсутствием механического препятствия в виде анастомоза, раннее начало кормления в отводящий отдел и, наконец, более физиологический анастомоз «конец в конец», который накладывается при повторной операции – закрытии двойной кишечной стомы. Большим преимуществом Т-образного анастомоза является возможность отсрочить время закрытия данной стомы, что иногда является жизненно необходимым камнем преткновения при тяжёлых сопутствующих патологиях (как сочетанных аномалиях развития, так и септического процесса), при которых этапные операции сопряжены с большим риском возможного летального исхода. В отдельных случаях практикуются также и радикальные оперативные  вмешательства. Часть авторов склоняются к данной методике, накладывая кишечные анастомозы «конец в конец» уже при первой операции по поводу МП. Однако этот вид соустья таит в себе угрозу несостоятельности анастомоза из-за большой разности в диаметрах приводящего и отводящего участков кишечника. В этом случае создаются неблагоприятные гидродинамические условия в зоне сформированного кишечного анастомоза, что может быть причиной его несостоятельности.  При осложнённых (генерализованных формах) МП от наложения анастомозов целесообразно отказаться и выполнить операцию по выведению двойной кишечной стомы.

Послеоперационная реабилитация детей, оперированных по поводу МП, начинается уже в отделении хирургии новорождённых и продолжается амбулаторно в поликлинических условиях после выписки из стационара. При наличии сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием для повторного наркоза и закрытия кишечных свищей, больной переводится в отделение патологии новорождённых для дальнейшего лечения соматической и неврологической патологии. Решение о повторном оперативном вмешательстве и закрытии кишечных свищей в этих случаях принимается консилиумом заинтересованных врачей-специалистов: детским хирургом-неонатологом, педиатром-неонатологом, детским невропатологом и анестезиологом-реаниматологом. У больных с генерализованным мекониевым перитонитом после оперативного лечения нередко развивается синдром мальабсорбции кишечника. В подобных случаях дальнейшая реабилитация больного проводится при участии педиатра-гастроэнтеролога.

Прогноз заболевания зависит от клинической формы мекониевого перитонита, своевременности оперативного вмешательства и оптимальной тактики оперативного лечения. Наиболее благоприятное течение имеет фиброадгезивная форма мекониевого перитонита, которая, как правило, лечится консервативно. Менее благоприятное течение отмечено при кистозной форме заболевания, сопровождающейся формированием кишечной атрезии, образованием спаек и псевдокист брюшной полости. Самое тяжёлое течение заболевания имеет генерализованная форма мекониевого перитонита. При этом в воспалительный процесс вовлекаются не только органы брюшной полости, но и все органы и системы организма новорождённого ребенка. Лечение этой группы больных детей нередко заканчивается летальным исходом.

Внедренный в 2003 г. алгоритм диагностики и лечения мекониевого перитонита в отделении хирургии новорожденных ДРКБ позволил снизить летальность при данном заболевании почти вдвое: с 15 до 8,6%.