Пункты, которые обязательно должны быть отражены при написании истории болезни:

1. Жалобы (при поступлении в клинику)

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

3. История жизни пациента (Anamnesis vitae)

3.1. Медицинский анамнез

3.1.1.   Перенесенные заболевания

3.1.2. Эпидемиологический анамнез

3.1.3.   Аллергологический анамнез

3.1.4. Лекарственный анамнез

3.2. Социальный анамнез

3.2.1.   Бытовой анамнез

3.2.2. Семейное положение.

3.3. Трудовой анамнез (профессиональная деятельность)

3.4.  Половой  анамнез

3.5. Семейный анамнез и наследственность

3.6. Вредные привычки (привычные интоксикации)

Данные объективного исследования

1. Общее состояние

2. Температура тела (степень повышения температуры и тип температурной кривой)

3. Состояние сознания

4. Положение больного

5. Голова (лицо, полость рта, глаза, уши, шея) 

6. Запах тела пацинта и выдыхаемого им воздуха

7. Антропометрические данные

8. Кожа и слизистые оболочки.

9. Подкожная жировая клетчатка.

10. Лимфатические узлы

11. Кости 

12. Мышцы.

13. Суставы.

14. Данные физикального исследования органов дыхания (осмотр - форма грудной клетки, тип, ритм, частота и глубина дыхательных движений, окружность грудной клетки)

15. Данные физикального исследования органов дыхания (пальпация - болезненность, эластичность, голосовое дрожание, частота дыхания)

16. Данные физикального исследования органов дыхания (перкуссия - сравнительная перкуссия легких, высота стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина верхушечных полей (полей Кренига), нижние границы легких, активная подвижность нижнего края легких)

17. Данные физикального исследования органов дыхания (аускультация - основной дыхательный шум, побочные дыхательные шумы, бронхофония)

18. Данные физикального исследования сердечно-сосудистой системы (осмотр - видимый верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация магистральных сосудов, эпигастральная пульсация, сердечный горб)

19. Данные физикального исследования сердечно-сосудистой системы (пальпация - верхушечный толчок, сердечный толчок, пальпация магистральных сосудов, пульс на сонных и лучевых артериях, систолическое и диастолическое дрожание в области сердца)

20. Данные физикального исследования сердечно-сосудистой системы (перкуссия - границы относительной тупости сердца, конфигурация сердечной тупости, ширина сосудистого пучка, границы абсолютной тупости)

21. Данные физикального исследования сердечно-сосудистой системы (аускультация - тоны сердца. шумы сердца. локализация шумов сердца, их отношение к фазам сердечного цикла, громкость, тембр, характер, продолжительность, направление проведения)

22. Измерение артериального давления на обеих руках и ногах

23.Данные физикального исследования органов пищеварения (осмотр - полость рта, язык, конфигурация живота, состояние пупка, наличие расширенных подкожных вен, рубцов, грыжевых выпячиваний

24.Данные физикального исследования органов пищеварения (пальпация - поверхностная пальпация живота, глубокая методическая скользящая пальпация по Оразцову-Стражеско, патологические симптомы при холецистите, использование флюктуации для выявления асцита)

25.Данные физикального исследования органов пищеварения (перкуссия - определение границ желудка и печени, определение свободной жидкости в полости живота, аускультация - выслушивание перистальтических шумов)

26.Осмотр, пальпация и перкуссия селезенки

27. Осмотр области почек. Глубокая методическая пальпация почек. Перкуторное определение верхнего края мочевого пузыря. Симптомы поколачивания поясничной области и Пастернацкого. Пальпация мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точек

28.Результаты лабораторного и инструментального исследования пациента

29.Диагноз и его обоснование

30.Патогенез симптомов

31.Список литературы, использованной при написании истории болезни

Критерии оценки:

Критерии оценки:

Оценка «отлично» выставляется обучающемуся, если последовательно и полноценно описаны все необходимые пункты

Оценка «хорошо» выставляется обучающемуся, если в целом последовательно описаны все необходимые пункты, однако опущены некоторые детали

Оценка «удовлетворительно» выставляется обучающемуся, если описаны все необходимые пункты, однако не соблюдена их последовательность, имеются значимые ошибки

Оценка «неудовлетворительно» выставляется обучающемуся, если не описаны все необходимые пункты, допущены множественные ошибки