Интерактивная лекция по теме 1

Осмотр

ОБСЛЕДОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА

Правильная диагностика стоматологических заболеваний – важный этап для грамотного и профессионального лечения. Основной принцип диагностики – оценка состояния стоматологического здоровья пациента в целом, а не отдельно взятой болезни (кариес, болезнь периодонта, заболевание слизистой оболочки полости рта).
Обследование стоматологического пациента проводится с четким соблюдением этапов, придерживаясь определенной схемы и рекомендаций всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

При обследовании стоматологического пациента используются основные и дополнительные методы.

К основным относятся: опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация.

К дополнительным – высушивание, окрашивание, использование специальных аппаратов для диагностики (рентген, ЭОД, лазерный прибор "Дагнодент"), лабораторные методы диагностики (микробиологическое, цитологическое, иммунологическое, биохимическое и др. исследования).
Сбор данных анамнеза жизни включает:

1) аллергологический анамнез.

Аллергические реакции (пищевая аллергия, бытовая и др.)

Лекарственная аллергия
Непереносимость местных анестетиков
При подозрении на аллергию пациент направляется в клинику для проведения РДТК – реакция дегенерации тучных клеток.

2) анамнез общих заболеваний (наличие и диагноз).

эндокринные заболевания(заболевания щитовидной, поджелудочной желез), болезни печени, легких, желудочно-кишечного тракта, заболевания крови;
проблемы с сердечно-сосудистой системой: острые и хронические формы ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, нестабильная и стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз), поражения сердца при системных заболеваниях соединительной ткани, инфекционный эндокардит, ревматический и инфекционно-аллергический миокардит и другие.
наличие артериальной гипертензии, уровень артериального давления (высокое, низкое, в течение какого периода), гипертонические кризы в анамнезе.
пребывание на стационарном лечении в течение последних 10 лет, частота и причина госпитализаций.
обследование у врача общей практики, терапевта, кардиолога, эндокринолога и др. в течение последних 5 лет.
прием лекарственных препаратов: группы лекарственных средств и длительность их приема, дозы.

Необходимо выявить болезни, ограничивающие продолжительность лечения:

Общее тяжелое состояние пациента (6 месяцев после инфаркта миокарда, гипертонический криз).
Эпилепсия
Затрудненное открывание рта

Также следует регистрировать состояния, заболевания, при которых имеется высокий риск развития инфекционных эндокардитов:

после протезирования клапанов сердца;
с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
ранее перенесшие инфекционный эндокардит;
с врожденными пороками сердца (до и после операции);
с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
находящиеся на хроническом гемодиализе;
с имплантированным электрокардиостимулятором.
наркоманы

3) выявление факторов риска или отягощающих факторов:

курение;
алкоголь;
наследственная предрасположенность.

4) специальный анамнез – заключается в опросе пациента о жалобах в челюстно-лицевой области.

Данные анамнеза в последующем учитываются при планировании профилактических и лечебных мероприятий: с их помощью можно определить степень влияния некоторых общих заболеваний на течение стоматологических болезней, выбрать такой метод лечения стоматологических заболеваний, который не будет отрицательно сказываться на общем состоянии пациента.

Сбор жалоб и данных анамнеза стоматологических заболеваний
Задавая целенаправленные вопросы пациенту, стоматолог уточняет и направляет изложение пациентом своих жалоб для постановки правильного диагноза.
Ответ на вопрос о начале и продолжительности зубных болей позволяет приблизительно разделить их на острые и хронические. Пульсирующая боль свидетельствует о проходящих в пораженных зубах гнойных воспалительных процессах, при этом применение холода часто снижает интенсивность боли. Тупые боли и чувствительность при накусывании указывают на поражение периодонтальной связки. Боли от холодного, от химических раздражителей (например, от сладкого за счет изменения осмотического давления) – говорят о наличии кариозного процесса.
Кроме жалоб отмечаются привычки гигиенического ухода, питания, использования фторидов. У пациента выясняют, проходил ли ранее лечение по поводу стоматологических заболеваний, результат лечения, были ли обострения и другие данные.
Стоматологическое обследование согласно рекомендациям ВОЗ состоит из экстраорального и интраорального осмотра.
Экстраоральный (внешний) осмотр. Осуществляется пальпация лимфатических узлов (поднижнечелюстных, околоушных, шейных и др.), точек нервных окончаний, жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава. Врач должен отличать нормальные биологические изменения от патологических отклонений. Для этого следует сравнивать результаты обследования верхней и нижней челюсти, а также правой и левой стороны. У пациентов с поражениями жевательных мышц, суставов рекомендуют внешний осмотр совмещать с функциональной диагностикой.
Интраоральный осмотр: это системное обследование полости рта.

Осмотр полости рта начинается с визуальной оценки цвета и рельефа слизистой оболочки полости рта, отмечается нарушение целостности и наличие элементов поражения.

Комиссуры, слизистая оболочка губ;
Преддверие полости рта
Слизистая щек слева и справа;
Слизистая твердого и мягкого неба;
Спинка и боковые поверхности языка;
Нижняя поверхность языка и дно полости рта;

Описание элементов поражения СОПР:

Локализация (ссылка на ближайший орган и ткани полости рта);
Вид элемента поражения;

- первичные: пятно, бугорок, узелок, узел, волдырь, пузырек, гнойничок, пузырь

- вторичные: чешуйка, эрозия, ссадина, язва, трещина, корка, рубец, лихенизация, вегетация, атрофия, пигментация

Размер (указывается диаметр элемента поражения);
Окраска;
Рельеф (поверхность гладкая, шероховатая, зернистая);
Границы (четкие, ровные, фестончатые и т.д.);
отношение к окружающим тканям (плюс или минус ткань);
Наличие налета (фибринозный, некротический и т.д.), если снимается – вид поверхности (ровная, зернистая, с грануляциями, кровоточащая);
При язве – описание дна (ровное, зернистое), края (подрытый, ровный, плотный);
консистенция (рыхлая, плотная);
Фоновые изменения (гиперемия, синюшность, гиперкератоз, или на неизмененной СОПР);
Болезненность
При осмотре СОПР обращается внимание на количество слюны и ее вязкость. Если во время обследования на дне полости рта не скапливается слюна, тыльная сторона зеркала не скользит по поверхности СОПР, имеется большое количество зубного налета и кариозных поражений, это дает возможность предположить гипосаливацию.
Врач обращает внимание на запах изо рта, который может быть связан с плохой гигиеной (обратить внимание пациента на очищение языка); заболеваниями ЖКТ; болезнями бронхо-легочной системы (ринит, тонзиллит, синусит, бронхит), вредными привычками (курение).
Виды индексов
1.Индексы гигиены полости рта (оценка зубного налета и зубного камня)
2.Индексы воспаления (оценка гингивита, пародонтита, пародонтоза)
3.Индексы деструкции костной ткани пародонта
4.Комбинированные индексы
Окрашивание
Используется 2% раствор фуксина. Время аппликации – 3 минуты. Цвет зуба изменяется при наличии кариеса и зубных отложений.

Окрашивание проводится с целью:

Мотивации пациента;
Определения гигиенических индексов;
Дифференциальной диагностики кариеса и некариозных поражений
Определения эффективности профилактических мероприятий.
Температурный тест
1.Тест с нагреванием. Для этого теста гуттаперчу нагревают над пламенем, пока она не станет мягкой и блестящей, но нельзя допускать, чтобы она дымилась (температура около 65,5 С). Разогретую гуттаперчу помещают на среднюю треть вестибулярной поверхности коронки.

2.Тест с охлаждением. Для проведения этого теста лучше всего использовать хлорэтил, нанесенный на вату на палочке
Рентгенологические исследования
1.При наличии скрытых кариозных полостей;
2.При травмах зубов, челюстей;
3.Для определения глубины кариозного процесса, близости к пульпе зуба;
4.Для дифференциальной диагностики кариеса и апикальных периодонтитов;
5.Для установления типа патологического процесса в маргинальном и апикальном периодонте
6.Для оценки качества эндодонтического лечения;
7.Оценить эффективность лечения болезней периодонта
Прицельные дентальные снимки позволяют получить детальное изображение межзубных перегородок, области фуркации корней, периодонтальной щели; обнаружить патологические изменения костной структуры периодонта на самых ранних стадиях.
Ортопантомография позволяет получить одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса, определить тип  патологического процесса в периодонте, распространенность по глубине и протяжению; спланировать и оценить эффективность лечения.
Лабораторная диагностика
1.Бактериологическое исследование с последующей бактериологической дифференцировкой и типизацией микроорганизмов, изучаются культуры бактерий.
2.Микроскопическое исследование с использованием световых микроскопов. Содержимое периодонтальных карманов рассматривается в темном поле или применяется фазово-контрастная микроскопия (хорошо выявляются спирохеты).
3.Молекулярно-биологические методы исследования (ПЦР метод и метод гибридизации). Исследуются не живые бактерии, а молекулы бактерий, упрощена процедура взятия и транспортировки материала. Очень точный, но дорогостоящий метод.
4.Цитологическое исследование проводится при заболеваниях СОПР. Мазок-отпечаток, мазок-соскоб, осадок промывной жидкости.