Инструментальные методы исследования»

Методика Информативность

1.Перкуссия.

2.Звуковая перкуссия.

3.Аппаратурный метод

определения подвижности зубов.

Метод перкуссии чаще всего

используется для диагноза острых и хронических

периодонтитов. Болезненность перкуссии в

горизонтальном направлении является признаком

поражения маргинального периодонта. Если

перкуссия болезненна в вертикальном направлении,

то можно предположить наличие воспаления в

апикальной области.

По качественной характеристике

перкуторного звука судят о состоянии пульпы и

периодонта. В случае некроза пульпы и отсутствия

пломбировочного материала прослушивается более

низкий перкуторный звук. При нормальном

периодонте звук высокий.

Для определения степени подвижности

зубов, выраженной в мм, предложены специальные

приборы: Курляндского и Копейкина, Мартынена,

Эльбрехта, Вернера, Дрейфуса, Мюлемана,

Антанасовой. Различают физиологическую и

патологическую подвижность зубов. Первая

7

4.Электровозбудимость

нервов зуба и перицемента

определяется аппаратом ОД-1, ОД2.

Пассивный электрод с

влажной прокладкой фиксируют на

кисть или на предплечье с

помощью резинового бинта.

Активный электрод обертывают

тонким слоем ваты и смачивают

водой. Затем помещают на

середину режущего края зуба или

вершину щечно-медиальных

бугров. Исследуемые зубы должны

быть сухими. Ручкой реостата

увеличивают ток до получения

порогового раздражения, которое

проявляется у больных чувством

легкого покалывания.

5.Рентгенография.

Осуществляется в

специализированной лаборатории

медицинским персоналом, который

имеет допуск к работе с

рентгенологической аппаратурой.

6.Томография.

7.Пантомография.

присуща зубам с непораженным пародонтом,

незаметна невооруженным глазом, т.к. она равна

0,01-0,025мм. Патологическая подвижность

определяется как инструментальным, так и

пальпаторным исследованием. Изучение

патологической подвижности зубов имеет большое

значение для оценки состояния пародонта.

Здоровый зуб реагирует на ток от 2 до

6мкА. У пожилых людей возможно понижение

возбудимости. При пародонтозе нередко

наблюдается повышенная возбудимость – реакция

на ток меньше 2мкА.

Если зуб реагирует на токи от 7

до 60 мкА,

то возможен патологический

процесс в

области коронковой пульпы, при

пороге

возбудимости 60-100 мкА –

патология

коронковой пульпы.

Реакция на токи больше 100мкА

указывает на гибель коронковой пульпы. В таком

случае на раздражение отвечает перицемент. При

патологической стираемости твердых тканей зубов

наблюдается нормальное значение (58% случаев),

сниженное (41% случаев) или повышенное (1%)

электровозбудимости.

Рентгенография в ортопедической

стоматологии осуществляет объективный контроль

над изменениями состояния пародонта под

влиянием того или много метода лечения. Врач

получает информацию о трофике пародонта,

атрофии кости лунок зубов, о форме корня, ширине

и качестве пломбирования.

С помощью томографии можно получать

рентгеновское изображение определенного слоя

кости на нужной глубине. Этот метод особенно

ценен для изучения различной патологии височнонижнечелюстного сустава.

Особый томографический метод.

Снимаемый объект вращается вокруг своей оси, а

рентгеновская пленка совершает линейные или

8

8.Панография.

9.Телерентгенография.

10.Антропометрия и краниометрия.

круговые движения. Пантомография рекомендуется

в целях диагностики заболеваний височнонижнечелюстного сустава и для обзорных снимков

зубов и челюстей.

Увеличивающий метод, позволяет

получить при незначительном и кратковременном

облучении обширный рентгеновский снимок зубов

и челюстей. Данным методом можно получить

полную картину всех зубов в виде панорамного

снимка с большей разность и увеличением в два

раза, при уменьшении облучения в 25 раз.

Краниометрические исследования можно

производить на рентгеновских снимках,

называемых телерентгенограммами, так как их

получают на большем расстоянии от снимаемого

объекта. Этот метод, имеющий известную

практическую ценность для изучения изменений

соотношения мягких и костных тканей лица,

используется преимущественно в ортопедии.

Этот метод используется в стоматологии

для определения высоты прикуса после полной

потери зубов или при нефиксированном прикусе.

Для этой цели предложен циркуль. Другие авторы

предлагают делить высоту лица на три части:

верхнюю, среднюю и нижнюю.

 

Гипоплазия-это недоразвитие твердых тканей зуба, чаще эмали, реже дентина. Различают

системную и местную гипоплазию. Системная гипоплазия встречается значительно чаще

и характеризуется множественным поражением зубов. Для местной характерно наличие

изменений в тканях одного зуба. Клинические

проявления многообразны:

меловидные пятна на вестибулярной поверхности зуба, точечные

чашеобразные углубления, поперечные борозды, опоясывающие зуб.

При наличии углублений и борозд, особенно при пигментации этих углублений

больные жалуются на изменение цвета зубов. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера

считаются разновидностью системной гипоплазии. Гипоплазия режущих краёв

способствует повышению стираемости твёрдых тканей зубов и приводит к эстетической

неудовлетворённости пациента.

 Гипоплазию дифференцируют от кариеса. При гипоплазии поражения

симметричные, на одноимённых зубах, располагаются не только у шейки, как при

кариесе, а на других участках коронки. Окончательный диагноз ставят на основании

пробы с метиленовым синим: при кариесе белое пятно окрашивается, при гипоплазиинет.

 Кроме того, при кариесе- это единичные поражения, а при гипоплазиимножественные как на отдельных зубах, так и на ряде зубов, которые формируются в

один и тот же промежуток времени.

9

 Лечение зависит от клинических проявлений. При лёгкой форме- полировка

пигментных пятен, при наличии углублений и борозд- пломбирование композиционными

материалами.

 При значительной деформации коронок зубов показано протезирование,

выбор конструкции зависит от клинических показаний.

 Флюороз возникает вследствие избыточного поступления в организм фтора,

в основном с питьевой водой. Максимально допустима концентрация фтора в воде 1,5

мг/л.

 Классификация флюороза (В. К. Патрикеев)

Штриховая форма- наиболее лёгкая, меловидные линии на вестибулярной

поверхности резцов.

Пятнистая форма- наличие значительных размеров меловидных пятен на

вестибулярной поверхности. Пятна могут иметь светло-жёлтый оттенок и коричневый.

Меловидно-крапчатая - на фоне меловидной окраски эмали располагаются

участки пигментации различной формы: в виде точек и коричневых пятен, которые,

сливаясь, изменяют цвет коронки.

Эрозивная и Деструктивная формы кроме выраженного изменения цвета

коронки, характеризуются убылью эмали.

 Флюороз дифференцируют от кариеса и гипоплазии. При кариесе пятно

одиночное, чаще в пришеечной области или на контактной поверхности, при флюорозе

пятна множественные, обширные, иногда жёлтого или коричневого цвета. Решающее

значение имеет окрашивание пятен метиленовым синим: при кариесе пятна

окрашиваются, при флюорозе и гипоплазии- нет.

 Необходимо отметить, что флюороз это эндемическое заболевание, в

отличие от гипоплазии.

 Лечение: зависит от выраженности изменений. При штриховой и

меловидно-крапчатой форме - терапевтическое лечение, направленное на нормализацию

цвета эмали и восстановления её композиционными материалами. При тяжёлых

изменениях сопровождающихся убылью эмали и нарушением формы коронки

рекомендуется ортопедическое лечение, выбор конструкции зависит от клинической

ситуации в полости рта.

 Эрозия - прогрессирующая чашеобразная убыль сначала эмали, а затем

дентина на вестибулярной поверхности зуба. Дефект имеет овальную или неправильную

форму. Чаще поражаются резцы верхней челюсти, иногда клыки и премоляры верхней и

нижней челюстей. Не встречается эрозия на резцах нижней челюсти и молярах верхней и

нижней челюстей. Не наблюдается эрозия одного зуба, как минимум двух, симметрично

расположенных зубов.

 Этиология не выяснена.

 Жалобы на резкую, быстро проходящую боль от температурных и

механических раздражителей, т.е. имеет место гиперестезия твёрдых тканей. Для

начальной формы характерно сохранение цвета эмали: она гладкая, блестящая. При

выраженной форме- цвет меняется на светло-желтый, коричневый.

 Дифференциальную диагностику проводят с кариесом и клиновидным

дефектом. Для кариеса характерна шероховатость, очаги деминерализации вокруг дефекта

эмали. Клиновидный дефект отличается характерной формой поражения и отсутствием

гиперестезии твёрдых тканей.

 Лечение зависит от выраженности изменений в твёрдых тканях. При

начальной форме лечение состоит в устранении гиперестезии и предупреждения

дальнейшего развития процесса. При выраженной форме (эрозия дентина) лечение

состоит в пломбировании с использованием композиционных материалов. Если

невозможно устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят

ортопедическое лечение.

10

 Клиновидный дефект характеризуется убылью ткани у шейки на

вестибулярной поверхности зуба. Форма дефекта V-образная. Дефект образован двумя

плоскостями одна из которых (пришеечная) почти горизонтальная, а вторая имеет

значительный наклон. Поверхности гладкие, блестящие, плотные.

 Процесс развивается медленно, сопровождается отложением

заместительного дентина, поэтому при клиновидном дефекте повышенная

чувствительность отсутствует даже при значительном поражении тканей глубоких слоёв

дентина, вплоть до полости пульпы.

 Этиология заболевания не выяснена. Жалобы предъявляются на изменение

формы зуба, эстетические нарушения.

 Дифференцируют клиновидный дефект от эрозии твёрдых тканей по форме

поражения (в форме клина - в первом случае и в виде овала во втором), по локализации (в

пришеечной области- при клиновидном дефекте, при эрозии - на вестибулярной

поверхности). Диагностическим признаком может служить гиперестезия при эрозии.

 Лечение зависит от выраженности. На начальных стадиях -

реминерализующая терапия. При глубине 2 мм и более - пломбирование. При плохой

фиксации пломбы и опасности перелома коронки зуба показано ортопедическое лечение.

 Стираемость зубов.

 Физиологическая стираемость - умеренное изнашивание твёрдых тканей

зубов. Выраженность зависит от вида смыкания, твёрдости эмали и дентина, величины

жевательного давления и др.

 Патологическая стираемость - значительная не соответствующая возрасту

потеря эмали и дентина. Различают по форме (А. Л. Грозовский, 1946г)- горизонтальная,

вертикальная, смешанная; по протяжённости (В. Ю. Курляндский, 1962г)- локализованная

и генирализованная; по глубине поражения (К. А. Каломкаров, 1984г) 1 степень-1/3

коронки, 2 степень-2/3 коронки, 3 степень- полная стираемость коронки зуба.

 Лечение: при локализованной форме патологической стираемости -

устранение причинного фактора и восполнение дефектов твёрдых тканей зуба

композиционными материалами или коронками. В случае системного поражения, нередко

вызванного нарушением окклюзии, необходимо ортопедическое лечение.

 Кислотный (химический) некроз - повышенное «изнашивание» твёрдых

тканей зубов в условии попадания в полость рта кислот и других химических веществ.

 Клинически патология характеризуется изменением цвета эмали и

постепенной её убылью. Изменения начинаются с вестибулярной поверхности нижних

резцов, а затем и других зубов. По мере убыли эмали, происходят изменения в дентине,

который приобретает коричневый цвет. При длительном течении истираются режущие

края зубов и жевательная поверхность, вследствие чего снижается высота прикуса.

 Лечение: Симптоматическое - прежде всего, устраняют причинный фактор.

При значительных изменениях показано ортопедическое лечение.

 Травма зубов.

 Ушиб -характерна болезненность при накусывании и перкуссии. Изменение

цвета коронки (становиться розовой), что указывает на кровоизлияние в пульпу. Если

кровоизлияние клинически не выявлено, необходимо выждать несколько дней (для

ликвидации реакции со стороны периодонта) и проверить реакцию пульпы путём

проверки её электровозбуждаемости. При нормальной реакции вмешательства не

требуется, если зуб реагирует на ток 100 мкА и более - вскрывают полость зуба, удаляют

пульпу, обрабатывают канал перекисью водорода. Если возбуждаемость снижена и

составляет 20-60 мкА, проводится повторная проверка через 5-7 дней.

 Вывих зуба - смещение под влиянием травмы. Жалобы на изменение

положения зуба, болезненность, особенно в первое время после травмы. Подвижность

зуба зависит от характера вывиха и состояния костной ткани (при вколоченном вывихе

зуб не подвижен).

11

 Лечение: Под анестезией устанавливают зуб в правильном положении,

шинируют. При нарушении сосудисто-нервного пучка производят депульпирование. При

полном вывихе зуба, возможно, провести реплантацию зуба в сроки не более 1-2 суток

после травмы. Зуб для этого трепанируют, пломбируют, устанавливают в лунку и

шинируют.

 Перелом зуба - возможен на уровне коронки и корня.

 Перелом коронки - может быть без вскрытия полости зуба, с обнажением

пульпы и отломом всей коронки.

 Лечение: При отломе коронки зуба без вскрытия полости зуба

восстанавливают анатомическую форму путём пломбирования. При отломе части

коронки, сопровождающимся вскрытием полости зуба, под анестезией производят

удаление пульпы, пломбируют каналы. Анатомическую форму восстанавливают

пломбированием композиционными материалами или протезированием. При полном

отломе коронки зуба- удаляют пульпу, пломбируют канал. Анатомическую форму

целесообразно восстановить ортопедическим путём, используя штифтовые конструкции.

 Перелом корня встречается во множестве вариантов от направления

(поперечный, продольный, косой) и уровня перелома зависит характер вмешательств и

возможность сохранения зуба.

 Характер перелома и выбор метода лечения определяется на основании

данных рентгенологического исследования. При переломе у верхушки корня производят

пломбирование канала и резекцию отлома корня. При переломе корня у коронки (не более

¼ длины корня) возможно, после депульпирования, протезирование литой штифтовой

культевой вкладкой, с последующим изготовлением коронки. При поперечном переломе в

средней части фиксация может быть достигнута штифтовым соединением фрагментов

корня зуба. Работа эта трудна и кропотлива, во многом зависит от тщательности

обработки канала. Результат оценивают по надёжности фиксации, отсутствию

обострений, образованию свищевого хода.

 Культура врачебного приёма.

Большое внимание следует уделять вопросам асептики и антисептики, в

частности стерильности инструментов, дезинфекции стаканов для воды и чашек для

замешивания слепочных масс. Стаканы нужно менять в присутствии пациента.

Обязательным условием является мытьё рук, использование перчаток и маски. Во время

приёма нельзя вести посторонние разговоры, отвлекаться. При приёме больного

необходимо соблюдать врачебную этику и деонтологию. Пациент в клинике должен

чувствовать себя комфортно. Приёмы воздействия на пациента могут быть различными:

разъяснение, убеждение, успокоение.

 Психотерапевтическая подготовка больных к ортопедическим

манипуляциям.

Успех лечения зависит, во многом, от желания пациента сотрудничать с

врачом. Для этого необходимо создать атмосферу доверия и положительных эмоций.

 Основой психотерапевтического воздействия на пациента является

внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям. Врач должен уметь

выслушать больного, и мягко направить его рассказ на освещение основных вопросов.

Разговаривать с пациентом нужно уверенным тоном, но деликатно. На возникающие

вопросы необходимо давать полные ответы. Это обычно способствует установлению

контакта, и появления у пациента уверенности в успехе лечения.

 Долгое ожидание приёма усиливает тревожное состояние ещё до того, как

он встретился с врачом. Создание положительных эмоций на приёме у стоматолога

достигается с помощью профилактических, в том числе психотерапевтических

мероприятий, к которым относят все слова и действия врача, оказывающих

положительное психологическое воздействие на больного.

12

 Одной из важных задач на амбулаторном приёме является купирование

психоэмоционального напряжения, тревоги и страха. В обязательной медикаментозной

коррекции нуждаются пациенты со значительно выраженной тревогой, мнительностью,

склонностью к аффективным реакциям, больные с невротическими нарушениями.

 Препарирование твёрдых тканей зубов.

Препарирование зубов - это хирургическое вмешательство на твёрдых тканях,

осуществляется абразивным вращающимся инструментом. Во избежание перегрева зуба

необходимо сошлифовывать твёрдые ткани зубов прерывисто, дробно, не держать долго

инструмент в одной точке, скорость вращения должна быть большой, давление

инструмента на зуб - низким. Рука, удерживающая наконечник, должна быть надёжно

фиксирована на челюсти. Инструмент должен быть острым (новым), хорошо

центрированным, стерильным.

 Использование турбинных установок, позволяет значительно уменьшить

время препарирования тканей зуба (т.к. обладает большой скоростью вращения 300000

об/мин), значительно уменьшить болевые ощущения (что является результатом

устранения давления на зуб), устранить вибрацию и снизить термическое раздражение

пульпы, что достигается использованием принудительного, воздушно-водяного

охлаждения при препарировании.

 Обезболивание при препарировании зубов.

Препарирование зубов должно проводиться только под обезболиванием.

Основным методом обезболивания в ортопедической стоматологии является местная

инъекционная анестезия. При препарировании зубов верхней челюсти хорошее

обезболивание достигается инфильтрационной анестезией. На нижней челюсти при

препарировании резцов и клыков, так же возможна инфильтрационная анестезия, моляров

и премоляров - проводниковая.

Чтобы снять чувство страха перед предстоящей манипуляцией и напряжение

больного, проводят премедикацию. Для этого, как правило, используют транквилизаторы,

которые принимают за 30-40 минут до начала препарирования. Транквилизаторы

противопоказаны лицам, которые после приёма идут на работу, управляют автомобилем и

т.д.

 Организация рабочего места, положения больного в кресле при работе с

помощником и без него.

Рабочее место врача: бормашина, стоматологическое кресло, врачебный стол,

стул для врача. На столике должны быть медикаменты, лоток с инструментом, абразивные

материалы.

Пациент в кресле должен сидеть свободно, без напряжения, в то же время

удобно для врача. Стоматологическое кресло снабжено механизмом для регулирования

положения пациента и его высоты. Можно откинуть спинку кресла и придать больному

лежачее положение, что создаёт врачу наилучшие условия манипулирования в полости

рта.

Если больной лежит в кресле, это обеспечивает хороший обзор полости рта,

что позволяет свободно и без напряжения работать. Такое положение больного создаёт

возможность работы с помощником врача-стоматолога, который располагается слева от

больного.

 Теория напряжённо-деформированного состояния тканей коронки

зуба.

на стенки зуба действуют при жевании разные по величине и направлению

силы жевательного давления. Эти силы, при наличии на окклюзионной поверхности

вкладки или пломбы вызывают в ней, и в стенках полости напряжение сжатия и

растяжения. Если ось зуба наклонена, то силы идущие под углом вызывают повышенную

деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и снизить деформацию

13

стенки, следует изменить направление стенок и дна полости или создать дополнительную

полость, позволяющую перераспределить часть давления на другие стенки.

Закономерности перераспределения сил жевательного давления между

системой микропротез - стенки полости, позволили сформулировать следующие

закономерности формирования полости: дно полости должно быть перпендикулярно

вертикально действующим силам давления, но не вертикально оси зуба.