Диспансерное наблюдение детей с болезнями органов пищеварения

Осипова Н.В., доцент кафедры госпиталдьной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО

 

Общий план диспансерного наблюдения больного, взятого на учет гастроэнтерологом:

I. Первичный или этапный эпикриз.

II. Клинический диагноз заболевания, по поводу которого ребенок взят на учет.
а) основное заболевание
б) сопутствующие заболевания
в) осложнения

III. Группа здоровья

IV. План наблюдения в течение года: 

Кратность осмотров гастроэнтерологом и участкового педиатра.
Консультации других специалистов (каких именно). 
Перечень лабораторных и инструментальных методов исследования и их кратность. 
Перечень лечебных и профилактических мероприятий:
а) режим
б) диета
в) лечение в период обострения
г) занятия физкультурой
д) санаторно-курортное лечение - санаторные группы детских стационаров, местные санатории, детские санатории курортов: Анапа, Сочи, Ессентуки, Кисловодск, Железноводск, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса.
е) противорецидивное лечение
Показания к снятию с диспансерного учета.

 

в стадии обострения

• лечение в условиях стационара (поликлиники) с необходимым клинико-лабораторно-инструментальным обследованием. После выписки выполняются рекомендации, данные лечащим врачом, по необходимости дополнительно назначается ЛФК.
•  Наблюдение в поликлинике осуществляется постоянно - 1 раз в неделю. Детское учреждение ребенок посещать может, но освобождается от занятий физкультурой.

В течение года после обострения заболевания - стадия реконвалесценции заболевания - осмотр педиатром осуществляется ежеквартально. Два раза в год (весной и осенью) назначают противорецидивное лечение. Занятия физкультурой разрешают в условиях специальной или подготовительной группы.

При отсутствии в течение года рецидивов заболевания - стадия ремиссии - кратность наблюдения 1 раз в 6 мес. 1-2 раза в год - профилактическое лечение, санация очагов инфекции, санаторное лечение. Занятия физкультурой в подготовительной группе.

Через год наблюдения при отсутствии обострений - стадия стойкой ремиссии - педиатр может осматривать ребенка 1 раз в год, лабораторно-инструментальное обследование проводится по показаниям. Разрешены занятия физкультурой в основной группе.

Длительность диспансерного наблюдения должна быть не менее 3-лет после последнего обострения.

ü  При язвенной болезни, желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, неспецифическом язвенном колите, целиакии наблюдение осуществляется до передачи во взрослую сеть.

 

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ - шифр К 82.8
спазм сфинктера Одди - шифр К 83.4

Дискинезия желчевыводящих путей - функциональное заболевание, в основе которого нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчного пузыря, желчных ходов, что ведет к нарушению пассажа желчи в кишечник.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):

в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.

в последующем - 1 раз 6 мес. Консультации других специалистов - по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
· Клинический анализ крови и мочи

· Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий 3-кратно.

· УЗИ печени, желчного пузыря с функцией, поджелудочной железы

Дополнительные исследования по показаниям:

· Белок и фракции, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови, антитела к лямблиям

· ФЭГДС

· Дуоденальное зондирование после снятия болевого синдрома при обострении, затем 1 раз в год по необходимости

 

• Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой.
б) Диета № 5 с ограничением жирных блюд, экстрактивных веществ, важен регулярный прием пищи, избегать переедания, еды всухомятку. При гипотонических и гипокинетических формах дискинезии по-казаны пищевые продукты, оказывающие желчегонное действие (растительные масла, сливки, сметана, яйцо), а также употребление достаточного количества фруктов и овощей, черного хлеба с целью рефлекторной стимуляции функции кишечника и желчного пузыря.

в) Лечение в период обострения.

• Для снятия болевого синдрома - спазмолитики: но-шпа и др. 1/2-1 таб 3 раза в день на 3-5 дней; хо-леспазмолитик одестон ½-1 таб 3 раза в день до 1-3 нед.

Тонизирующие (женьшень, элеуторококк, лимонник) или седативные растительного происхождения 1-2-3 раза в день до 3 нед.

Желчегонные препараты сочетанного действия (оксафенамид, холосас, фламин) или а). при гипермоторной форме – спазмолитики на 5 дней, затем холензим, оксафенамид, олиметин, чай «Холафлукс», кукурузные рыльца, бессмертник; б). при гипомоторной форме – прокинетики (мотилиум, церукал, цизаприд) на 5 дней, затем фламин или хофитол 1 таб. 3 раза в день до еды, оливковое и подсолнечное масло, сорбит и ксилит 10%, сернокислая магнезия 25 или 33%, альгинат Mg по 1 чайной - столовой ложке 3 раза в день 2-3 нед. Витамины С, В1,2,6 в течение 2-3 нед.

• Тюбажи 1 раз в нед. № 5-7 при гипотонической форме с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, а также 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл; при гипертонической форме с минеральными водами Смирновская, Славяновская, Ессентуки № 4, отваром кукурузных рылец 100-200 мл.
• Физиотерапия - при гипертонической форме индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10, при гипотонической форме - СМТ, электрофорез магния сульфата на область правого подреберья № 10.

Продолжительность стационарного лечения 10 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: соблюдение диеты, курсы желчегонных на 10-14 дней в зависимости от типа дискинезии (в первые 3 мес. после обострения по 10 дней каждого меся-ца), седативные или общетонизирующие, поливитамины,  тюбажи 1-2 раза в нед. № 5-7.

• Фитотерапия по 3 нед 2 раза в год: при гипертонической форме - бессмертник, кукурузные рыльца, зверобой, ромашка, горец змеиный, змеевик, крапива двудомная, мята перечная; при гипотонической - аир болотный, бессмертник, мята перечная, одуванчик, тысячелистник, тмин обыкновенный, вахта трехлистная, береза бородавчатая и пушистая.
• Затем минеральные воды малой (2-5 г/л) и сред-ней (5-15 г/л) минерализации - Смирновская, Славяновская, Боржоми, Ессентуки, Северная, Сияние Севера, Сольвычегодская в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секреторной функции желудка
• При наличии лямблий - противопаразитарное лечение одним из препаратов: макмирор 0,2 (10-15 мг/кг) 3 раза в день 7-10 дней, метронидазол 15 мг/кг/сут в 3 приема после еды 10 дней (или 2 курса по 5 дней), фуразолидон 10 мг/кг/сут в 4 приема после еды 10 дней, тинидазол 50 мг/кг/сут (не более 2 г) в 1 прием после завтрака 1 день, орнидазол (тиберал) 40 мг/кг/сут (не более 1,5 г) в 1 прием после ужи-на 1-2 дня и диета с включением продуктов, тормозящих рост лямблий (отварное мясо, свежая капус-та, морковь, кефир, брусника, клюква). Со 2 дня лечения противолямблиозными препаратами добавить тюбажи и сорбены (полифепан) на ночь.

Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

 

ХОЛЕЦИСТИТ (Х)

• Острый Х без холелитиаза - шифр К 81.0
• Хронический Х - шифр К 81.1
• Х - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Х классифицируется, по возможности, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):

в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.

в последующем - 1 раз 6 мес.

Консультации хирурга по показаниям.

• Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
• Клинический анализ крови и мочи
• Белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
• Копрограмма, кал на цисты лямблий 3-кратно
• УЗИ печени, поджелудочной железы; желчного пузыря в динамике, затем 1 раз в год
• Дополнительные исследования по показаниям:
• ФЭГДС
• Дуоденальное зондирование в период ремиссии 1 раз в год

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.
б) Диета № 5 с учетом индивидуальной переносимости продуктов, в острый период воздержание от пищи.

• Антибактериальное лечение при наличии симптомов интоксикации, воспалительных изменений в гемограмме, упорном болевом синдроме.
• Назначаются антибактериальные препараты, выводящиеся с желчью:  макролиды (эритромицин внутрь 5-8 мг/кг каждые 6 часов за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды, макропен, рокситромицин), нитрофурановые препараты (фуразолидон), сульфаниламиды (бисептол по 480-960 мг/сут с интервалом 12 часов) цефалоспорины внутрь, например, цефуроксим (зиннат) 30-50 мг/кг/сут в 2 приема после еды.
• Курс 7-10 дней
• Необходимо учитывать характер сопутствующих моторных нарушений ЖВП. При болях назначают спазмолитики на 3-5 дней, затем желчегонные: синтетические холеретики (никодин, оксафенамид и т.п.) или монотерпены (олиметин, энтатин, роватин, ровахол) курсом 2-3 нед
• При купировании болей желчегонную терапию можно усилить назначением слепых зондирований с минеральной водой высокой минерализации (Ессинтуки №17) в теплом виде 200,0 и 20,0 ксилита или сорбита курсом № 5-6
• В случае выявления осадка или сгущения желчи в ЖП, показано назначение препаратов УДХК (урсофальк, урсосан) 10-15 мг/кг/сут на ночь длительностью 2-3 мес
• При выявлении калькулезного холецистита, развитии осложнений (водянка ЖП, эмпиема ЖП, перивезикальное абсцедирование, деструкция стенки ЖП), а также аномалии ЖВП с нефункционирующим ЖП и упорной симптоматикой ХХ показано хирургическое лечение  холецистэктомия

Продолжительность стационарного лечения - 14 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года

СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения)

• Фитотерапия (бессмертник, шиповник, кукурузные рыльца, пижма, мята, зверобой) 3-4 нед
• Минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки №17, Баталинская и т.д.) по 150,0 3 раза в день за 15-30 мин до еды 3-4 нед
• Слепые зондирования: Ессентуки №17 200,0+20,0 ксилита (сорбита) 2 раза в неделю № 5-6
• ФТЛ: электрофорез с магнезией на правое подреберье, УЗ на правое подреберье
• Минеральные ванны: углекислые, хвойные, жемчужные 37о №10
• Грязи на правое подреберье № 6-10

 

3 этап  диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога

• Продолжительность наблюдения  5 лет
• Кратность  1 раз в 6 мес
• Методы наблюдения: опрос, объективное обследование, УЗИ брюшной полости

 

Противорецидивная терапия (см СКЛ)

• Проводится дважды в год и включает:
• 1. Фитотерапия (бессмертник, шиповник, кукурузные рыльца, пижма, мчта, зверобой) 3-4 нед
• Минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки №17, Баталинская и т.д.) по 150,0 3 раза в день за 15-30 мин до еды 3-4 нед
• Слепые зондирования: Ессентуки №17 200,0+20,0 ксилита (сорбита) 2 раза в неделю № 5-6
• ФТЛ: электрофорез с магнезией на правое подреберье, УЗ на правое подреберье
• Минеральные ванны: углекислые, хвойные, жемчужные 37о №10
• Грязи на правое подреберье № 6-10